Риноцитограмма

Микроскопическое исследование мазка со слизистой оболочки носа

Забор биологического материала проводит: Только лаборант

Биологический материал для исследования: Мазок из полости носа

Другие названия исследования на русском языке: Риноцитограмма, цитологическое исследование секрета из полости носа, мазок на эозинофилию, исследование соскоба со слизистой оболочки полости носа, исследование назального секрета.

Названия исследования на английском языке: Cytologic study of respiratory tract, Eosinophil smear, Nasal Smear, Nasal smear for eosinophils

Что представляет собой риноцитограмма

Риноцитограмма – это исследование отпечатка слизи из носовых ходов с помощью световой микроскопии для выявления клеток, характерных для аллергических или инфекционных заболеваний, вызывающих воспаление слизистой оболочки носа.

При реакции местного иммунитета на инфекционные агенты в слизистой носа повышается количество лейкоцитов – белых кровяных телец. При бактериальных инфекциях главную роль в защите организма играют нейтрофилы, а при вирусных – лимфоциты. Также в слизистой могут появляться макрофаги. При аллергии большее значение имеет одна из разновидностей лейкоцитов – эозинофилы, которые в большом количестве накапливаться в носовой слизи.

Исследование проводится при хронических трудно поддающихся лечению ринитах и синуситах, чтобы выявить возможные скрытые причины заболевания, такие как аллергический компонент.

Этот метод позволяет оценить изменения, происходящие в слизистой оболочке носа, и контролировать эффективность лечения и, таким образом, имеет как диагностическое, так и терапевтическое значение. Цитологическое изучение мазка слизистой носа выявляет изменения пропорций эпителиальных клеток в ответ на воздействие внешних факторов и различных инфекционных или аллергенных агентов. Чаще всего этот исследование применяют в оториноларингологии для дифференциальной диагностики аллергического, неаллергического и инфекционного ринитов. Например, при помощи риноцитограммы можно выявить увеличенное количество эозинофилов, которое может свидетельствовать об аллергической природе заболевания. Аллергический и инфекционный ринит лечатся по-разному, именно поэтому важно определить причину насморка. Эозинофилы, появляющиеся при аллергическом рините, состоит в том, что при специальной окраске (по Романовскому – Гимзе) они окрашиваются в красный цвет и становятся доступными для подсчета под микроскопом.

Этот метод также может быть полезным и в случае диагностики неаллергических заболеваний у детей — хронического синусита, искривления носовой перегородки, а также хронического синусита у детей с астмой. Чрезвычайно ценной особенностью этого исследования для детей является его безболезненность и простота.

Риноцитологическое исследование также используется для взрослых пациентов с полипами носа.

Биоматериалом для исследования служит мазок из полости носа. Сложная подготовка к анализу не нужна, важно за сутки до обследования прекратить использование кортикостероидных капель и спреев.

В лаборатории мазок с образцом назального секрета окрашивают краской Романовского по методике Гимзы — клетки становятся доступными для подсчета под микроскопом:

ядра эозинофилов имеют розовый цвет;
эритроцитов — ярко-оранжевый;
лимфоцитов — голубой;
нейтрофилов — фиолетовый.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков из полости носа является простым и информативным методом диагностики риносинуситов различной этиологии. В назоцитограмме определяют количество реснитчатого и плоского эпителия, эритроцитов, разных типов лейкоцитов, поврежденных неидентифицируемых клеток с разрушенной цитоплазмой, слизи. Помимо анализа количественного состава может проводиться оценка морфологических изменений клеток.

Методология исследования может отличаться в разных лабораториях, однако сам алгоритм имеет несущественные отличия. Для извлечения назального секрета обычно используется ватная палочка, смоченная дистиллированной водой. После этого секрет наносится на предметное стекло и высушивается при комнатной температуре. Другой вариант получения материала – попросить пациента сделать сильный выдох таким образом, чтобы содержимое носовой полости попало на подготовленное предметное стекло. Этот способ забора материала позволяет уменьшить повреждение клеток. Мазки фиксируются в метаноле или парах формалина и окрашиваются по Романовскому-Гимзе. После высушивания отпечатки назального секрета исследуются под электронным микроскопом.

Оценка параметров риноцитограммы

В препарате подсчитывается 200–400 клеток с определением их типа. Выясняется процентное соотношение нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов, моноцитов, эпителиальных клеток, изучается морфология клеточных элементов. Оценивается наличие деструктивных изменений цитоплазмы или ядра, дегрануляции эозинофильных клеток, плазматизации лимфоцитов, признаков фагоцитоза в нейтрофилах.

С помощью риноцитограммы можно оценить не только мигрирующие в назальный секрет клетки крови, но и клетки эпителия слизистой оболочки, характер микрофлоры (кокки или палочки, грамположительные бактерии или грамотрицательные, плесневые или дрожжеподобные элементы). Кроме того, субъективно оценивается слизь: визуально она напоминает вуалеподобный фон. Если этот фон занимает до 30% площади, то количество слизи расценивается как незначительное, если от 30 до 60% – умеренное, более 60% – выраженное.

К недостаткам риноцитограммы относятся неравномерное распределение клеток в исследуемом образце, сложность идентификации клеточных элементов из-за их деформации, присутствие тяжей слизи. Кроме того, сведения о цитологическом составе назального секрета в норме весьма ограничены, что создает определенные трудности при оценке риноцитограммы.

Показатели нормы риноцитограммы

Данные о нормальных показателях назоцитограммы формируются на основании проведенных исследований и могут несколько отличаться в зависимости от методологии и других факторов. По данным Кильсенбаевой Ф. А. и соавторов (2004 г.), у взрослых здоровых людей практически половину клеток носового секрета (около 47%) составляют нейтрофилы, 33% приходится на цилиндрический эпителий, 15% на цитоплазму плоского эпителия. Иммунокомпетентные клетки, такие как лимфоциты и эозинофилы, часто не обнаруживаются или присутствуют в незначительном количестве (относительное количество этих клеточных элементов часто не превышает 1%).

Какие результаты являются нормативными (референсными)

Референсные значения не приводятся. Результат представляет собой описание общей цитологической картины мазка. Врач интерпретирует результат, оценивая соотношение количества клеток:

При значительном повышении количества эозинофилов в мазке (более 10 % от общего количества лейкоцитов) делается вывод о преобладающей роли аллергической природы насморка. Однако даже отсутствие повышения количества эозинофилов в мазке не позволяет полностью исключить аллергическую природу заболевания. Уровень эозинофилов также может быть повышен при неаллергическом эозинофильном рините – заболевании, при котором другие признаки (помимо повышения количества эозинофилов в крови и носовой слизи) аллергии отсутствуют.

Повышение количества нейтофилов в мазке может указывать на то, что причиной насморка являются инфекционные агенты (бактерии или вирусы).
Повышенное содержание лимфоцитов может быть связано с хроническим инфекционным воспалением слизистой оболочки носа.
Появление в мазке эритроцитов может свидетельствовать о повышенной проницаемости сосудистой стенки слизистой полости носа, что характерно для некоторых видов ринита, в частности вызванных вирусом гриппа.
Отсутствие в мазке эозинофилов, нейтрофилов, других видов лейкоцитов может указывать на вазомоторный ринит, который не связан с аллергией или инфекцией, а может быть вызван гормональными нарушениями, нарушениями психоэмоционального состояния, искривлением носовой перегородки, злоупотреблением сосудосуживающими средствами.

Риноцитограмма как метод диагностики аллергического ринита

Риноцитограмма — лабораторное микроскопическое исследование секрета слизистой оболочки носа, являющееся полезным диагностическим инструментом в диагностике назальной аллергической патологии [2,3]. Методика позволяет выявить клеточные изменения эпителия носа, вызванные воздействием физического или химического [4,5], острого или хронического раздражения, а также определить природу воспалительного процесса (вирусное, бактериальное, грибковое или паразитарное) [6,7].

За последние несколько лет назальная цитология стала довольно часто использоваться в клинических и научных исследованиях. Опубликовано большое количество статей по цитологической характеристике носовых патологий, наиболее часто аллергического и неаллергического ринита. Эти исследования способствовали пониманию некоторых патофизиологических механизмов аллергического ринита, а также выявили новые нарушения, такие как неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES), неаллергический ринит с тучными клетками (NАRМА), неаллергический ринит с нейтрофилами (NARNE) и неаллергический ринит с эозинофилами и тучными клетками (NARESMA) [8–10].

Слизистая оболочка полости носа образована многорядным призматическим реснитчатым эпителием и соединительнотканной собственной пластинкой. В эпителии, расположенном на базальной мембране, различают четыре вида клеток: реснитчатые, микроворсинчатые, базальные и бокаловидные [1]. Реснитчатые клетки являются наиболее дифференцированным элементом слизистой оболочки носа [11], и вместе с секретирующими бокаловидными клетками представляют собой первую линию защиты, расположенную в дыхательных путях.

Впервые назальная цитология была введена в 1889 году, когда Gollash заметил наличие большого количества эозинофилов в носовом секрете больного астмой и предположил, что эти клетки могут быть ключевыми элементами патогенеза заболевания [12]. В 1927 году Eyermann обнаружил наличие эозинофилов в носовом секрете больных с аллергией и показал их важное значение в диагностике заболевания [13]. Благодаря этому открытию стало предаваться большое значение выявлению специфических клеточных подмножеств, связанных с различной назальной патологией [14–16].

Проста исполнения, низкая стоимость, безопасность, лёгкая повторяемость и неинвазивный подход являются преимуществами данного диагностического метода, что делает его доступным [17].

Перед забором материала для исследования не следует проводить туалет носа, промывание, необходимо исключить использование назальных спреев, капель, содержащих кортикостероиды в течение 24 часов, мазей и кремов — в течение 48 часов до сдачи биоматериала на исследование.

Существует несколько способов забора мазка из носа на цитологию. Среди них: высмаркивание секрета, забор содержимого тампоном, аспирация отсосом, метод отпечатков, введение впитывающей губки, щёточный метод, метод соскоба, метод смывов (назальный лаваж) [18]. Забор содержимого тампоном (мазки-перепечатки) — наиболее распространенный эксфолиативный метод, при котором исследуются лишь свободно лежащие или готовые отторгнуться с поверхности слизистой оболочки клетки. Секрет, полученный этим методом, содержит только клетки, свободно пребывающие в полости носа и находящиеся непосредственно в эпителиальном слое. Метод прост и атравматичен, его без ущерба для больного можно повторять много раз. Мазок на цитологию берут ватным тампоном на металлическом аппликаторе. Вата должна быть максимально плотно накручена на зонд и смочена изотоническим раствором. При заборе тампоном недостаточно взять слизь только из передних отделов или со дна полости носа, так как это не дает представления о реальном клеточном составе секрета. Необходимо три-четыре раза провести по поверхности нижней и средней носовых раковин, доводя его до задних отделов полости носа. Полученный материал переносят на обезжиренное предметное стекло, прокатывая зонд по его поверхности, но не втирая, так как последнее приводит к большему повреждению клеток. Мазки высушивают на воздухе либо фиксируют буферным раствором формалина или 95 % спиртом, после чего окрашивают по гематологической методике, которую выбирают в зависимости от особенностей изучаемого материала. Так, окраска по Романовскому-Гимзе хорошо выявляет эозинофилы, нейтрофилы и базофилы, по Май-Грюнвальду — нейтрофилы, окраска толуидиновым синим — преимущественно базофилы. И. Л. Теодор рекомендует следующий способ: после высушивания на воздухе мазки помещают в краситель-фиксатор Май-Грюнвальда на 3 минуты, после чего отмывают проточной водой с обратной стороны стекла и докрашивают в течение 10–15 минут по методу Романовского. Сначала мазки просматривают под малым увеличением. Это позволяет получить общее представление и обнаружить клеточные комплексы и разрозненные клетки. Детальное же изучение клеток производится под иммерсионным объективом.

Диагностика патологии полости носа по риноцитограмме основывается на изменении клеточного состава секрета слизистой. У здоровых людей, а также больных идиопатическим, вазомоторным и медикаментозным ринитом в небольших количествах присутствуют реснитчатые, вставочные и бокаловидные клетки эпителия, единичные нейтрофилы, эозинофилы и редкие бактерии. Нормальное соотношение реснитчатых и бокаловидных клеток составляет 5: 1.

Патологические состояния связаны с характерными изменениями в клеточном составе [17,18]. Заболевания носа в первую очередь влияют на реснитчатый эпителий, способствуя перераспределению эпителия в пользу слизь-секретирующих клеток. Этот процесс имеет важные патофизиологические и клинические последствия, потому что происходит образование большого количества слизи и снижение эффективности слизисто-реснитчатого транспорта, что в свою очередь способствует стазу слизи в носу и определяет высокий риск бактериальной инфекции [19]. Обновление реснитчатых клеток занимает около трех недель, поэтому частое воспаление слизистой не позволяет восстановить нормальное соотношение между группами клеток [20,21].

Значительное повышение количества эозинофилов (более 10 % от общего количества лейкоцитов в мазке и более) свидетельствует в пользу аллергического происхождения насморка. В то же время следует иметь в виду, что отсутствие большого количества эозинофилов в мазке не позволяет достоверно исключить аллергическую природу заболевания. Уровень эозинофилов также может быть повышен при неаллергическом эозинофильном рините — заболевании, при котором другие признаки (помимо повышения количества эозинофилов в крови и носовой слизи) аллергии отсутствуют. Заболевание часто сопровождается полипами и отсутствием реакции на противоаллергические (антигистаминные) препараты. Увеличение количества нейтрофилов в мазке может указывать на то, что причиной насморка являются инфекционные агенты (бактерии или вирусы). Повышение уровня нейтрофилов особенно характерно для острой стадии заболевания. Повышенное содержание лимфоцитов может быть связано с хроническим инфекционным воспалением слизистой оболочки носа. Появление в мазке эритроцитов свидетельствует о повышенной проницаемости сосудистой стенки слизистой полости носа, что характерно для некоторых видов ринита, в частности вызванных дифтерией или гриппом [22,23].

Отсутствие в мазке эозинофилов, нейтрофилов, других видов лейкоцитов может указывать на вазомоторный ринит — насморк, не связанный с аллергией или инфекцией; ринит, связанный со злоупотреблением сосудосуживающими назальными спреями; ринит, вызванный другими причинами (гормональными нарушениями, нарушениями психоэмоционального состояния, нарушениями анатомии носовых ходов и др.) [22,23].

При аллергическом рините воспалительные клетки (тучные клетки, CD4+ Т-лимфоциты, В-лимфоциты, макрофаги и эозинофилы) инфильтрируют выстилку носа при воздействии провоцирующего аллергена (наиболее часто пылевой клещ, эпителий животных, плесень и пыльца). Т-клетки, инфильтрирующие слизистую оболочку носа, преимущественно Т-хелперы Th2 по происхождению, выделяют цитокины (например, интерлейкин (ИЛ)-3, ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13), стимулирующие выработку иммуноглобулина Е (IgE) плазматическими клетками. Продукция IgE, в свою очередь, запускает высвобождение медиаторов, таких как гистамин и лейкотриены, которые ответственны за расширение артерий, увеличение сосудистой проницаемости, зуд, ринорею, слизистые выделения и сокращение гладкой мускулатуры. Медиаторы и цитокины, выделяющиеся в течение ранней фазы иммунного ответа на провоцирующий антиген, запускают дальнейший клеточный воспалительный ответ в течение следующих 4–8 часов (поздняя фаза воспалительного ответа), который приводит к периодическим симптомам (обычно заложенность носа). С микроскопической точки зрения, эти фазы характеризуются инфильтрацией слизистой оболочки полости носа воспалительными клетками (эозинофилы, тучные клетки, нейтрофилы и лимфоциты).

В случае низкой интенсивности, но постоянства воздействия аллергена возникает “минимальное персистирующее воспаление” (например, при аллергии на клещей домашней пыли). Такое воспаление характеризуется стойкой инфильтрацией слизистой оболочки нейтрофилами и эозинофилами [24,25]. Тучные клетки и дегранулирующие эозинофилы встречаются редко. При сезонном аллергическом рините риноцитограммы могут быть довольно разнородными в зависимости от периода года, в течение которого исследован пациент. Во время сезона у пациентов обнаруживаются все клинические признаки заболевания, цитология характеризуется наличием нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов и тучных клеток, в основном дегранулирующих. Напротив, у пациентов вне сезона клинические и цитологические признаки отсутствуют.

Примечательно, что аллергический ринит, вызванный пыльцой растений, способен индуцировать более высокие уровни воспалительных клеток (эозинофилов, нейтрофилов и тучных клеток).

Учитывая вышеизложенное, целесообразно систематически выполнять микроскопию клеточного состава секрета слизистой оболочки при патологии полости носа для того, чтобы установить точный диагноз и выбрать рациональный терапевтический подход. Это в свою очередь позволит предотвратить возможные осложнения и улучшить качество жизни пациентов.

Литература:

Гистология: Учебник/Ю. И. Афанасьев, Н. А. Юрина, Е. Ф. Котовский и др.; Под ред. Ю. И. Афанасьева, Н. А. Юриной. — 5-е изд., переаб. и доп. — М.: Медицина, 2002. — 744 с.: ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов).
Bogaerts P, Clement P. The diagnostic value of a cytogram in rhinopathology. Rhinology. 1981;19:203–208.
Malmberg H, Holopainen E. Nasal smear as a screening test for immediate-type nasal allergy. Allergy. 1979;34:331–337.
Gluck U, Gebbers JO. Cytopathology of the nasal mucosa in smokers: a possible biomarker of air pollution? Am J Rhinol. 1996;10:55–57. doi: 10.2500/105065896781795193.
Boysen M, Zadig E, Digernes V, Abeler V, Reith A. Nasal mucosa in workers exposed to formaldehyde: a pilot study. Br J Indust Med. 1990;47:116–121. Gelardi M, Tomaiuolo M, Cassano M, Besozzi G, Fiorella ML, Calvario A, Castellano MA, Cassano P. Epstein-Barr virus induced cellular changes in nasal mucosa. Virol J. 2006;3:6–10. doi: 10.1186/1743–422X-3–6.
Bickmore JT. Nasal cytology in allergy and infection. Otorhinolaryngology Allergy. 1978;40:39–46.
Jacobs RL, Freedman PM, Boswell RN. Non allergic rhinitis with eosinophilia (NARES syndrome): clinical and immunologic presentation. J Allergy Clin Immunol. 1981;67:253–257. doi: 10.1016/0091–6749(81)90019–1.
Gelardi M, Maselli Del Giudice A, Fiorella ML, Fiorella R, Russo C, Soleti P, Di Gioacchino M, Ciprandi G. Non-allergic rhinitis with eosinophils and mast cells (NARESMA) constitutes a new severe nasal disorder. Int J Immunopathol Pharmacolol. 2008;23:325–331.
Connell JT. Nasal mastocytosis. J Allergy. 1969;43:182–189.
Gelardi M, Cassano P, Cassano M, Fiorella ML. Nasal cytology: description of hyperchromatic supranuclear stria as a possible marker for the anatomical and functional integrity of the ciliated cell. Am J Rhinol. 2003;5:263–268.
Gollash H. Fortschr Med. 1889. pp. 361–365.
Eyermann CH. Nasal manifestations of allergy. Ann Otol. 1927;36:808–815.
Hansel FK. Observation on the cytology of the secretions in allergy of the nose and paranasal sinuses. J Allergy. 1934;5:357–366. doi: 10.1016/S0021–8707(34)90159–3.
Bryan MP, Bryan WTK. Cytologic diagnosis in allergic disorders. Otolaryngol Clin North Am. 1974;7:637–666.
Gelardi M, Fiorella ML, Marasco E, Passalacqua G, Porcelli F. Blowing a nose black and blue. Lancet. 2009;373:780. doi: 10.1016/S0140–6736(09)60444-X.
Gelardi M, Incorvaia C, Passalacqua G, Quaranta N, Frati F. The classification of allergic rhinitis and its cytological correlate. Allergy. 2011;66:1624–1625. doi: 10.1111/j.1398–9995.2011.02741.x.
Meltzer EO, Jalowayski AA. Nasal cytology in clinical practice. Am J Rhinol. 1988;2:47–54. doi: 10.2500/105065888781693212.
Gelardi M, Fiorella ML, Leo G, Incorvaia C. Cytology in the diagnosis of rhinosinusitis. Pediatr Allergy Immunol. 2007;18(Suppl 18):50–52.
Chapelin C, Coste A, Gilain L, Poron F, Verra F, Escuidier E. Modified epithelial cell distribution in chronic airways inflammation. Eur Respir J. 1996;2:2474–2478.
Lee HS, Majima Y, Sakakura Y, Shinogi J, Kawaguchi S, Kim BW. Quantitative cytology of nasal secretions under various conditions. Laryngoscope. 1993;103:533–537.
Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. Cytologic changes in the nasal secretions during the immediate nasal response. J Allergy Clin Immunol. 1988;82:1103–1112. doi: 10.1016/0091–6749(88)90150–9.
V Paleri, J Hill. ENT Infections: An Atlas of Investigation and Management, 2010, Atlas Medical Publishing Ltd. P. 116.
Dan L. Longo, Dennis L. Kasper,J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison’s principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.
Ciprandi G, Buscaglia S, Pesce G, Prozato C, Ricca V, Parmiani S, Bagnasco M, Canonica GW. Minimal persistent inflammation is present at mucosal level in asymptomatic rhinitis patients with allergy due to mites. J Allergy Clin Immunol. 1995;96:971–979. doi: 10.1016/S0091–6749(95)70235–0.
Ricca V, Landi M, Ferrero P, Bairo A, Tazzer C, Canonica GW, Ciprandi G. Minimal persistent inflammation is also present in patients with seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:54–57. doi: 10.1016/S0091–6749(00)90177–5.

Какой врач и в каких случаях назначает мазок из носа

Педиатр, врач общей практики, терапевт, ЛОР-врач, аллерголог, иммунолог, эндокринолог, инфекционист, а также врачи других специальностей.

С какой целью проводится риноцитограмма

Контроль состояния больных с хроническими ЛОР-заболеваниями.
Контроль эффективности лечения.

Когда назначается исследование

При длительном насморке (несколько недель и более) трудно поддающемся лечению.

Как производится забор биологического материала для исследования

Для взятия биоматериала ребенка просят высморкаться в вощеную бумагу. Из вощеной бумаги с помощью аппликаторной палочки извлекается слизь и распределяется на двух предметных стеклах без размазывания, чтобы не повредить клетки. У новорожденных или совсем маленьких детей или при малом количестве слизистого отделяемого для забора материала используется маленький носоглоточный тампон. Он аккуратно вводится как можно дальше в носовой проход и прокручивается вокруг своей оси. С тампона делается отпечаток предметное стекло.

Для повышения достоверности результатов рекомендуется повторить обследование через 1-2 недели.

Вызов лаборанта на дом и забор крови на дому

Для сдачи анализов вовсе не обязательно рано вставать и куда-то ехать. Особенно, если у Вас маленький ребенок, и, тем более, заболевший ребенок. Достаточно вызвать лабораторную бригаду ГК «Вирилис» по телефону и опытные лаборанты приедут к вам домой в согласованное с Вами время.

В этом случае ребенок не будет испытывать сильного стресса, как при сдаче анализов в клинике, не будет подвергаться риску заразиться при общении с другими детьми в клинике.

Специалисты лабораторной диагностики ГК «Вирилис» прошли специальную психологическую подготовку, и знают, как выполнить забор анализов, чтобы ребенок не почувствовал дискомфорта. У нас все анализы сдаются без боли и слез.