TRALI-синдром (Острое посттрансфузионное повреждение легких )
TRALI-синдром известен иначе как острое посттрансфузионное повреждение легких. Это одно из самых опасных осложнений в современной трансфузиологии и находится на 3-м месте в списке причин смерти после переливания крови. Уже начиная с 1950-х гг. в медицинской литературе стали появляться описания смертельных случаев, а точнее отека легких, совпадающих с переливанием препаратов крови. Данное состояние с одинаковой частотой поражает и мужчин и женщин. Среди 1000 пациентов, перенесших переливание, доля с развивающимся TRALI -синдромом составляет 0,4-1,6 случаев.Общие сведения
TRALI-синдром известен иначе как острое посттрансфузионное повреждение легких. Это одно из самых опасных осложнений в современной трансфузиологии и находится на 3-м месте в списке причин смерти после переливания крови. Уже начиная с 1950-х гг. в медицинской литературе стали появляться описания смертельных случаев, а точнее отека легких, совпадающих с переливанием препаратов крови. Данное состояние с одинаковой частотой поражает и мужчин и женщин. Среди 1000 пациентов, перенесших переливание, доля с развивающимся TRALI -синдромом составляет 0,4-1,6 случаев.
Причины TRALI-синдрома
Причины возникновения TRALI-синдрома, в подавляющей частоте случаев кроются в особых антителах, присутствующих в донорской крови. С этими антителами встречаются и вступают во взаимодействие антигены системы HLA.
Также осложнение может вызываться после переливания донорской крови, которую заготовили и хранили несколько дольше. В такой крови содержатся биологически активные липиды, которые являются продуктами распада мембран клеток. Именно биологически активные липиды способствуют возникновению острого посттрансфузионного повреждения легочной ткани.
В зону риска входят беременные женщины и пациенты, которые нуждаются в массивном переливании – с гемобластозами, при больших кровопотерях, при цитостатической болезни.
Патогенез
В активированных нейтрофилах происходит выделение активных форм кислорода, медиаторы воспаления (фактор некроза опухолей, цитокины, интерлейкины). В результате эндотелиальный слой защиты капилляров легких повреждается. Увеличивается проницаемость сосудов, в результате чего начинается пропотевание плазмы. После увеличенного выхода оксида азота, сосуды значительно расширяются, и развивается гипотензия (понижение артериального давления).
Нейтрофильные лейкоциты начинают склеиваться между собой. Образуются тромбы за счет объединения форменных элементов крови.
Если кровь донора содержит антитела, то нейтрофилы склеиваются, повреждая тем самым легочное микроциркуляторное русло. Врач-патологоанатом, проводя посмертное вскрытие, находит в легких инфильтраты, уплотнения, разрушение паренхимы легких.
Классификация
Клиническое течение TRALI-синдрома делится на 2 разновидности:
- Классический синдром – через 2-6 часов после переливания развиваются первые симптомы, патологические изменения быстро разрешаются, смертность отмечается умеренная;
- Отсроченный синдром – развивается постепенно, иногда более суток после трансфузии, течет медленно, отсутствует лихорадка, но при этом уровень смертности высокий.
Относительно механизма развития осложнения, можно выделить 2 пункта:
- Иммуноопосредованный – возникает, когда в компонентах донорской крови присутствуют антинейтрофильные антитела;
- Не иммуноопосредованный – возникает при долгом хранении крови по причине наличия в ней биологически активных веществ.
Симптомы
Пациент проявляет явные признаки дыхательной недостаточности и отека легких. Сначала появляется одышка смешанного типа, когда сложно сделать вдох и выдох. Далее к этому состоянию добавляется кашель с выделением мокроты в виде пены. Чувствуя удушение, пациент начинает все больше паниковать, учащается пульс и частота дыхательных движений. В некоторых случаях у пациента поднимается температура до 39 ˚С.
Симптом, который часто встречается – пониженное артериальное давление. Пациент чувствует сильную слабость, головокружение, в глазах начинает темнеть. Если кислород опускается ниже уровня 60 мм.рт.ст в артериальном кровотоке, у человека появляется посинение кончиков пальцев, носа и губ. Дыхание становится неэффективным, и пациент начинает задействовать верхний плечевой пояс, мышцы спины, шею. Он приподнимает плечи, пытается делать вдохи глубже, чтобы насытить кровь кислородом. Часто наблюдается дыхание Чейна-Стокса – поверхностное дыхание и редкие вдохи.
Осложнения
TRALI-синдром – состояние, которое требует немедленного оказания квалифицированной медицинской помощи. Оно опасно и угрожает жизни пациента. Если не успеть поставить точный диагноз и начать проводить лечение, пациент умирает по причине острой дыхательной недостаточности. При понижении уровня кислорода в кровеносном русле, человек теряет сознание.
Если состояние протекает медленно, возможно развитие гипоксической комы. В головном мозге начинается компенсаторное увеличение кровотока, внутричерепное давление повышается, и развивается отек мозга.
Диагностика
Пациенты с подобными проявлениями наблюдаются у анестезиолога-реаниматолога в отделении реанимации и интенсивной терапии. Очень важно вовремя проследить причинно-следственную связь с появлением симптомов непосредственно после переливания компонентов крови. Чтобы подтвердить диагноз, врачи назначают:
- Взятие аспирата из бронхов – проводится бронхоальвеолярный лаваж, в ходе которого получают аспират. Далее его отправляют на биохимическое исследование, в результате приходят высокие показатели белка.
- Лабораторная диагностика – берется общий анализ крови, определяется присутствие антител к HLA в донорской крови, а у пациента – анти лейкоцитарных антигенов. Тест на перекрестную лимфотоксичность приходит положительный.
- Определение уровня газов в крови – неинвазивный прибор для определения уровня кислорода в крови показывает снижение показателей, респираторный индекс также падает.
- Рентген – на снимке явная картина отека легких – наличие диффузных инфильтратов, легочные поля затемнены. Основная особенность в том, что после проведения лечения, этот симптом исчезает достаточно быстро.
TRALI-синдром стараются отличать от респираторного дистресс-синдрома, пневмонии.
Лечение TRALI-синдрома
При появлении первых признаков, прекращают введение донорских препаратов крови. Чтобы снять иммунологическое воспаление, вводят глюкокортикостероиды.
Нельзя применять в лечении сильнодействующие и другие мочегонные препараты, так как интенсивно вымываются соли калия и натрия, провоцируя еще большее снижение артериального давления.
Основное лечение направлено на устранение симптомов и зависит от тяжести протекания заболевания:
- Применение аппарата искусственной вентиляции легких – обязательно применение этого метода, так как дыхательная функция пациента угнетена, и он не сможет дышать самостоятельно;
- Внутривенные вливания – под контролем количества выделяемой мочи пациенту вливают растворы, поддерживающие нормальный уровень электролитов в крови;
- Подведение кислорода – если дыхательная недостаточность не критичная, то бывает достаточно ингаляции кислородом с помощью маски или носового катетера;
- Вазопрессоры – такие препараты, как норадреналин, дофамин используют при неэффективности коррекции уровня артериального давления с помощью инфузионных вливаний.
Прогноз и профилактика
Смертность от TRALI-синдрома достигает 5-10%. В большинстве случаев именно плазма вызывает развитие этого состояния (около половины случаев).
Профилактика заключается в соответствующей подготовке крови доноров. Необходимо использование фильтров для отсеивания лейкоцитов. Важно использовать свежезамороженную плазму, которую сдавали нерожавшие женщины или мужчины.