Сифилис. Что нужно о нем знать и почему?

Если симптомы похожи на простуду, как узнать о болезни пока не «провалился нос»?

Конечно же с помощью тестирования!
Для анализа на сифилис нужно сделать два теста. Первый — это RPR-тест (синонимы — неспецифический антифосфолипидный тест, кардиолипиновый тест, модифицированная реакция Вассермана (RW)). С его помощью определяют наличие в крови пациента антител к кардиолипину — особому фосфолипиду, антитела к которому появляются при заражении бледной трепонемой и некоторых других болезнях. Кардиолипиновый тест хорош своей простотой, низкой стоимостью и высокой скоростью — положительный результат будет уже через 7–10 дней после появления шанкра, поэтому он используется для первичного скрининга на сифилис. Недостаток метода в том, что положительный результат не обязательно означает сифилис, ведь определяют антитела к кардиолипину, а не к самой трепонеме, и результат может быть ложноположительным. Этот тест также используют для контроля эффективности лечения сифилиса. Если лечение было успешным, титр (концентрация) антител к кардиолипину снизится в 4 и более раз или они пропадут совсем.

Для подтверждения сифилиса помимо кардиолипинового теста делают тест на суммарные антитела (IgM + IgG) к антигенам бледной трепонемы. Этот тест имеет высокую специфичность, так как определяются антитела уже к самому возбудителю заболевания. Проблема в том, что антитела IgG могут оставаться в крови даже после успешного лечения сифилиса. Поэтому на активную инфекцию будет указывать только положительные результаты двух тестов — кардиолипинового и на суммарные антитела к бледной трепонеме.

Если тест на антитела к бледной трепонеме положительный, а кардиолипиновый — отрицательный, это говорит о перенесенном и вылеченном сифилисе в прошлом. Положительный кардиолипиновый тест при отрицательном на суммарные антитела может говорить или об очень ранней стадии сифилиса (в этом случае тест на антитела к бледной трепонеме повторяют через 10–14 дней), или о другом заболевании, для которого также будет характерно наличие антител к кардиолипину. Оба отрицательных теста укажут на отсутствие заболевания или очень раннюю его стадию.

Для определения стадии сифилиса можно отдельно сделать тест на IgM к бледной трепонеме. Этот класс антител преобладает в начале заболевания. Поэтому положительный результат на IgM (при положительном кардиолипиновом тесте) будет говорить о «свежей» инфекции, еще не вошедшей в бессимптомную латентную фазу. На более поздних стадиях инфекции тест на IgM будет отрицательным при положительном кардиолипиновом и положительном IgG. Исчезновение IgM ничего не говорит об эффективности лечения — эти антитела с течением времени исчезнут сами по себе, даже если болезнь совсем не лечить. На эффективное лечение будет указывать только снижение титра в кардиолипиновом тесте.

Бледную трепонему также можно определять в мазках под микроскопом и с помощью ПЦР-реакции. Но эти методы используют реже и только как вспомогательные, так как на ранних этапах болезни (до начала вторичного сифилиса) в крови возбудителя еще не будет и в мазке из шанкра его тоже не всегда удается обнаружить.

Это выявление суммарных антител класса M и G к возбудителю сифилиса, которое может использоваться как эффективный сверхчувствительный скрининговый тест для диагностики раннего инфицирования сифилисом.

Синонимы русские

Суммарные антитела к возбудителю сифилиса (бледной трепонеме), антитела к антигенам Treponema pallidum IgG/IgM.

Синонимыанглийские

Syphilis IgM, IgG; Treponema pallidum Antibodies, Total; Antibodies to T. pallidum, IgM/IgG, Anti-Treponema pallidum IgG/IgM.

Метод исследования

Иммунохемилюминесцентный анализ.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Анализ проводится в целях обнаружения Treponema pallidum (бледной трепонемы) – бактерии, которая вызывает сифилис – хроническое венерическое инфекционное заболевание, которое чаще всего передается половым путем, например при прямом контакте с сифилитической язвой (твердым шанкром), также возможно внутриутробное заражение. Источником инфекции является больной человек. Сифилис легкоизлечим, но грозит серьезными проблемами со здоровьем при бездействии. Инфицированная мать способна передавать заболевание своему плоду, у которого могут развиться серьезные и необратимые изменения.

Вторичный сифилис начинается через 2-8 недель после первого появления твердого шанкра. Эта стадия заболевания характеризуется появлением на коже розеолезно-папулезной сыпи, чаще на ладонях и подошвах. Бывают и другие симптомы, такие как лихорадка, усталость, опухание лимфатических узлов, боль в горле и ломота в теле. Если сифилис не лечить, он может развиваться в скрытой форме, при которой у инфицированного человека не проявляется никаких симптомов, но он продолжает оставаться носителем инфекции. Эта стадия иногда длится годами.

У 15 % больных, которые не лечатся, проявляется поздний, или третичный, сифилис, который может продолжаться несколько лет и в заключение приводить к психическим заболеваниям, слепоте, неврологическим проблемам (нейросифилису), болезням сердца и даже к смерти.

Существует несколько методов, которые могут быть использованы для проверки на сифилис. Один из них позволяет определять антитела к T. pallidum в крови. Этот анализ наиболее чувствительный и специфический для обнаружения трепонемных антител на всех стадиях, в том числе и на ранней.

Когда происходит контакт человека с T. pallidum, его иммунная система реагирует, вырабатывая антитела к бактерии. В крови могут быть обнаружены два вида антител к бледной трепонеме: IgM и IgG.

В ответ на инфицирование T. pallidum антитела IgM к T. pallidum вырабатываются организмом в первую очередь. Они выявляются у большинства пациентов в конце второй недели заболевания и присутствуют у них в первичную и вторичную стадию. Иммуноглобулины класса G к T. pallidum в определяемых количествах появляются в крови через 3-4 недели после инфицирования. Концентрация их нарастает и на 6-й неделе начинает преобладать над концентрацией IgM, достигая максимума, а затем сохраняется на определенном уровне в течение длительного времени.

Начиная с 4-й недели в крови нарастает количество обоих видов иммуноглобулинов, что ведет к положительному результату теста на суммарные антитела к T. Pallidum. Это позволяет использовать данное исследование для ранней диагностики инфицирования T. pallidum.

После эффективного лечения концентрация иммуноглобулинов постепенно снижается, но происходит это медленно, в отдельных случаях антитела могут обнаруживаться спустя год и более.

От сифилиса можно избавиться с помощью антибиотиков, причем предпочтительно применять производные пенициллина. На ранней стадии заболевание лечится легче и быстрее. Более длительная терапия может понадобиться для пациентов, инфицированных больше года.

Для чего используется исследование?

Для диагностики сифилиса.
Для обследования всех беременных с профилактической целью (желательно на первом приеме гинеколога, при постановке на учет).

Когда назначается исследование?

При симптомах сифилиса, таких как твердый шанкр на половых органах или в горле.
Когда пациент лечится от другого ЗППП, например от гонореи.
При ведении беременности, потому что сифилис может передаться развивающемуся плоду и даже убить его.
Когда необходимо определить точную причину заболевания, если у пациента неспецифические симптомы, которые схожи с сифилисом (нейросифилисом).
Если пациент инфицирован, он должен повторить анализ на сифилис через 3, 6, 12 и 24 месяца, чтобы убедиться, что лечение прошло успешно.

Что означают результаты?

Референсные значения

Результат: отрицательный.

Отношение S/CO (signall/cutoff): 0 — 0,9.

Положительный результат означает, что у пациента недавно приобретенное инфицирование. Вместе с тем отрицательный результат не всегда означает, что у пациента нет сифилиса.

Положительный результат

Положительный результат у ранее серонегативного пациента, а также значительный прирост титров в парных сыворотках, взятых с интервалом 7 дней, говорит о первичной инфекции. Обнаружение антител к трепонеме в крови новорождённого помогает подтвердить диагноз «врождённый сифилис».

Кроме того, причиной положительного результата может быть третичный или скрытый сифилис.

Отрицательный результат

Отрицательный результат анализа может свидетельствовать об отсутствии инфицирования или слишком раннем его сроке, когда не выработался иммунный ответ. При этом отсутствие антител у младенца, родившегося от инфицированной матери, не исключает врождённого заболевания, поскольку на момент исследования антитела могут еще не сформироваться.

Что может влиять на результат?

Могут отмечаться ложноположительные результаты при таких заболеваниях, как ВИЧ, болезнь Лайма, малярия, системная красная волчанка, некоторые виды пневмоний, а также при наркомании и беременности.

А это точно лечится?

Несмотря на тяжелые последствия при третичном сифилисе, на ранних этапах болезни и в латентном периоде он хорошо лечится антибиотиками. Бледная трепонема в отличие от многих других бактерий до сих пор сохраняет очень высокую чувствительность к пенициллину и другим антибиотикам пенициллиновой группы, поэтому с лечением проблем обычно не возникает. При аллергии на пенициллины используют эритромицин, тетрациклин или цефалоспориновые антибиотики.

До открытия антибиотиков исторически сифилис лечили препаратами ртути, висмута и йода. Эти препараты были токсичны, малоэффективны, и такое лечение редко заканчивалось успехом. Настоящим прорывом в лечении сифилиса стало открытие в 1908 году сальварсана — органического соединения мышьяка. Хоть по своей токсичности он и был сопоставим с препаратами ртути, зато существенно превосходил их по эффективности, что делало лечение гораздо более успешным. Позже были синтезированы менее токсичные аналоги сальварсана — миарсенол и новарсенол, которые иногда используют для лечения антибиотикорезистентных форм сифилиса и в наши дни.

Еще один интересный исторический способ лечения сифилиса — пиротерапия. Бледная трепонема может размножаться только в очень узком интервале температур — около 37 градусов. При нагревании до 40–41 градуса возбудитель уже гибнет. Человек такую лихорадку переносит тяжело, но она не смертельна. Раньше, чтобы добиться нужного повышения температуры, больного сифилисом заражали малярией — вызываемая ей лихорадка приводила или к полному излечению от сифилиса, или к существенному замедлению его развития. После этого малярию лечили хинином.

В настоящее время пиротерапию также используют в некоторых случаях для лечения тяжелых и запущенных форм сифилиса, но для повышения температуры тела используют специальный препарат — пирогенал.

Сифилис (Treponema pallidum) (антитела класса IgM)

Сифилис – это инфекционное заболевание, которое чаще всего передается половым путем, т. е. при прямом контакте с сифилитической язвой (твердым шанкром). Он легкоизлечим, но при бездействии пациента грозит серьезными проблемами со здоровьем. Инфицированная мать может передавать заболевание своему плоду, у которого впоследствии развиваются опасные изменения.

Различают несколько стадий сифилиса. Первичная наступает примерно через 2-3 недели после заражения. Одна или иногда несколько язв, называемых шанкром, появляются, как правило, на той части тела, которая контактировала с шанкром больного человека, например пенисом или влагалищем. Зачастую твердый шанкр безболезненный и остается незамеченным, особенно если он находится в прямой кишке или на шейке матки. Шанкр исчезает через 4-6 недель. Вторичный сифилис начинается через 2-8 недель после возникновения твердого шанкра. Эта стадия заболевания характеризуется появлением сыпи, чаще на ладонях и подошвах. Иногда встречаются и другие симптомы, к примеру лихорадка, усталость, опухание лимфатических узлов, боль в горле и ломота в теле. Сифилис способен протекать в скрытой форме, во время которой у инфицированного человека не проявляется никаких симптомов, но в то же время он продолжает оставаться носителем инфекции. Это может длиться годами. Без лечения примерно у 15 % больных развиваются симптомы позднего, или третичного, сифилиса. Эта стадия иногда длится несколько лет и приводит к психическим заболеваниям, слепоте, неврологическим проблемам, болезням сердца и даже к смерти. От сифилиса можно избавиться с помощью антибиотиков (предпочтительно применять производные пенициллина). Причем на ранней стадии заболевание лечится легче и быстрее. Существует несколько методов, которые могут быть использованы для проверки на сифилис. Один из них позволяет выявлять антитела к t. pallidum в крови. Этот анализ наиболее чувствительный и специфичный для обнаружения трепонемных антител на всех стадиях. Когда происходит контакт человека с t. pallidum, его иммунная система реагирует, вырабатывая антитела к бактерии. В крови могут быть обнаружены два вида таких антител: IgM и IgG. В первую очередь производятся антитела IgM. Они выявляются у большинства людей в конце второй недели заболевания и присутствуют у большей части пациентов с первичным и вторичным сифилисом, поэтому тест на IgM может быть использован для различения свежеприобретенной и давней инфекции. Специфических трепонемных антител IgM нет у лечившихся в прошлом пациентов, но их отсутствие само по себе не говорит об эффективности проведенной терапии, поскольку у большинства из тех, кто не лечился, в скрытой стадии сифилиса IgM-антитела тоже отсутствуют. Для чего используется анализ?

В целях обнаружения бактерии, которая вызывает развитие сифилиса, – treponema pallidum (бледной трепонемы).
В качестве профилактики для всех беременных женщин, желательно на первом приеме гинеколога, при постановке на учет.
Для подтверждения диагноза «врожденный сифилис» у новорождённого.
Для различения свежеприобретенной и давней инфекции.

Когда назначается анализ?

При симптомах сифилиса, таких как твердый шанкр на половых органах или в горле.
Когда пациент лечится от другого заболевания, передающегося половым путем, например от гонореи.
При беременности, потому что сифилис может передаться развивающемуся плоду и даже убить его.
При определении точной причины заболевания, когда человек жалуется на неспецифические симптомы, схожие с признаками сифилиса.
Если пациент был инфицирован, он должен повторить анализы на сифилис через 3, 6, 12 и 24 месяца, чтобы убедиться, что лечение прошло успешно.

РАННИЙ ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС: КЛИНИКА, ПАТОМОРФОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

В связи с ростом заболеваемости врожденным сифилисом в России обсуждаются вопросы его диагностики, лечения и профилактики. Приводятся многими забытые патоморфологические данные. В статью включены описания проблемных случаев, наблюдаемых авторами.

Due to the fact that there is an increase in the incidence of congenital syphilis in Russia, the paper discusses its diagnosis, treatment, and prevention. Many forgotten pathomorphological data are given. The paper includes accounts of the difficult cases observed by the authors.

К.К. Борисенко — докт. мед. наук, профессор, зав. отделением сифилидологии Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института, г. Москва.
О.К. Лосева — доктор мед. наук, старший научный сотрудник того же отделения, того же института.О.В. Доля — кандидат мед. наук, научный сотрудник того же отделения, того же института.Е.Л. Туманова — кандидат мед. наук, доцент кафедры патологической анатомии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, г. Москва.K.K. Borisenko — prof., MD, Head, Department of Syphilisology, Central Research Dermatovenereological Institute, Moscow O.K. Loseva — MD, Senior Researcher, the same Department, the same Institute O.V. Dolya — Candidate of Medical Sciences, Researcher, the same Department, the same Institute Ye.L. Tumanova — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Pathological Anatomy, Pediatric Faculty, Russian State Medical University, Moscow
В

опросы диагностики, лечения и профилактики врожденного сифилиса приобрели в настоящее время особую актуальность. Начиная с 1990 г., заболеваемость сифилисом взрослого населения стала постепенно возрастать, а в последние два года ее рост принял характер эпидемии. За этим не мог не последовать рост заболеваемости врожденным сифилисом. По данным отдела статистики Минздрава РФ, в 1992 г. в России зарегистрирован 31 случай врожденного сифилиса, в 1993 г. – 46, в 1994 г. – 118, в 1995 г. – 221, в 1996 г.–469, в 1997 – 714. Сегодня существуют три главные проблемы, связанные с врожденным сифилисом: профилактика, диагностика и оптимизация методов лечения. Основные принципы профилактики врожденного сифилиса были предложены в нашей стране еще в 20-е годы М.Г. Мгебровым, Г.И. Мещерским, М.М. Райц. В последующие годы они подверглись изменениям и дополнениям. В настоящее время проводятся научно обоснованные комплексные мероприятия по антенатальной и постнатальной профилактике врожденного сифилиса. Антенатальная профилактика состоит в первую очередь в своевременном выявлении заболевания у беременной и ее адекватном лечении. Принятое в нашей стране обязательное троекратное серологическое обследование беременных – в первой и во второй половине беременности, а также при поступлении в родильный дом – полностью себя оправдывает. За рубежом также признано необходимым серологическое обследование беременных в I и III триместрах беременности [1].

Гонорея. Типичные гнойные выделения из уретры	Гонококовый проктит (фотография через ректоскоп)	Гонорея. Гнойные выделения характерные для гонококкового цервицита.
Негонококковый уретрит. Выделения более водянистые, чем при гонорее.		Трихомониазный вульвовагинит.

Первичный сифилис. Твердый танкр.
Врожденный сифилис. Зубы Гетчинсона.		Врожденный сифилис. Седловидный нос.

Однако в настоящее время эти меры у части беременных не проводятся в силу ряда причин: нестабильности социальных, экономических и межличностных отношений; резкого усиления миграционных процессов; роста полулегальной проституции; раннего начала половой жизни и т.д. [2]. Все это приводит к тому, что часть беременных не состоит на учете в женской консультации и не обследуется до родов. Именно поэтому дети, больные врожденным сифилисом, чаще рождаются у юных матерей, женщин, ведущих асоциальный образ жизни, планирующих отказ от ребенка и потому не состоящих на учете в женской консультации.

Рис. 1. Классический “старческий” вид новорожденного; гипотрофия, гидроцефалия.

Особенностям клинической картины

, а также влиянию сифилитической инфекции на течение и исход беременности посвящено значительное число исследований, проведенных в нашей стране в основном в 30–50-е годы. Известно, что сифилитическая инфекция оказывает токсическое влияние на плод, являясь частой причиной выкидышей, преждевременных родов, мертворождений. Для сифилиса характерны поздние выкидыши и мертворождения на 6–7-м месяце беременности. Выкидыши в более ранние сроки встречаются реже, что подтверждают многочисленные статистические данные как отечественных, так и зарубежных авторов [3–5]. Считают, что до 89% детей, рожденных от матерей с нелеченным или неадекватно леченным сифилисом, погибают внутриутробно или вскоре после рождения [6].

Рис. 2. Сифилитическая пузырчатка.

Отмечается, что в настоящее время течение и исход беременности при сифилисе характеризуются преобладанием скрытых форм заболевания, значительным снижением частоты поздних выкидышей, преждевременных родов и мертворождений [7]. В отношении исходов беременностей при серорезистентности данные литературы противоречивы. У женщин со стойко положительной реакцией Вассермана, получивших полноценное лечение, отмечается все же значительное число самопроизвольных абортов, мертворождений, преждевременных родов, встречаются также случаи врожденного сифилиса [8]. Другие авторы, проследив исходы беременностей у женщин со стойко позитивным КСР и обследовав их детей, пришли к выводу, что таким женщинам можно гарантировать рождение здорового потомства, если они во время беременности получали противосифилитическое лечение [9].

Рис. 3. Массивный фиброз в воротах печени, воспалительные инфильтраты из плазмоцитов и лимфоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 250.

Рис. 4. Сосуд почки. Фибриноидный некроз стенки сосуда. Диффузная плазматическая инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 160.

Рис. 5. Диффузная инфильтрация плазмоцитами мягких мозговых оболочек. Резкое полнокровие сосудов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 63.

Рис. 6. Вилочковая железа. В дольках отсутствует деление на корковый и мозговой слои. Разрастание междольковой соединительной ткани с диффузными плазматическими инфильтратами. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 63.

Рис. 7. Поджелудочная железа. Диффузное разрастание соединительной ткани, которая замуровывает островки Лангерганса. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 160.

Рис. 8. Тонкая кишка. Уплощение ворсин. В подслизистой и ворсинах инфильтраты, состоящие из плазмоцитов и гистиоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 160.

Рис. 9. Толстая кишка. Отсутствие ворсин. В подслизистой и ворсинах инфильтраты, состоящие из плазмоцитов и гистиоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 160.

Общепризнано, что единственный путь заражения врожденным сифилисом – передача плоду инфекции больной сифилисом матерью через плаценту [10]. Известно, что бледная трепонема не проникает через плаценту и не инфицирует плод до 4-го месяца беременности [3]. Полагают, что до 16 нед плод является недостаточно зрелым, чтобы прореагировать на антиген образованием антител [11]. Патогенез врожденного сифилиса зависит в значительной мере от иммунного ответа плода и в меньшей степени – от цитодеструктивного действия бледной трепонемы. Именно поэтому адекватное лечение сифилиса у матери до 16 – 19 нед беременности обычно предотвращает поражение плода. Для специфического лечения

беременных в настоящее время применяют препараты пенициллина различной степени дюрантности в соответствии с действующими инструкциями по лечению и профилактике сифилиса. Однако, как видно из приведенного ниже примера, лечение, в частности препаратами бензатин-пенициллина, проведенное во второй половине беременности, может не обеспечить профилактику врожденного сифилиса.
Больная П., 37 лет, поступила на роды 13.05.96 г. По поводу скрытого раннего серопозитивного сифилиса с 29.01.96 г. (на сроке беременности 25 – 26 нед) получила специфическое и профилактическое лечение бензатин-пенициллином в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в неделю, всего 6 инъекций. КСР от 29.01.96 г. 3+4+3+, КСР от 2.04.96 г. отр. 2+ отр. 14.05.96 г. родила мальчика массой 3 040 г, рост 52 см. Общее состояние ребенка после родов средней тяжести: тремор подбородка, мышечная дистония, тенденция к мышечному гипертоносу, печень увеличена на 1,5 см, селезенкау края реберной дуги, кожа и видимые слизистые свободны от специфических высыпаний. Ребенку назначено профилактическое лечение по схеме раннего врожденного сифилиса. В 1-е сутки после начала терапии отмечалась реакция обострения: температура 37,9°С, на коже передней брюшной стенки, ягодиц и конечностей – папулезные высыпания, обильное слизистое отделяемое из носовых ходов. КСР от 14.05.96 г. 1+2+1+, на фоне проводимой терапии указанные проявления заболевания разрешались на 4 – 5-е сутки. Диагноз: ранний врожденный манифестный сифилис.
Описанный случай не является единственным в нашей практике. Мы рекомендуем применять дюрантные препараты пенициллина для специфического лечения беременных только до 18-й недели беременности. После этого срока специфическое и профилактическое лечение следует проводить растворимым пенициллином либо препаратами пенициллина средней дюрантности (новокаиновой солью пенициллина, прокаин-пенициллином), которые проникают через плаценту в более высокой концентрации. В сложных условиях роста заболеваемости повышается роль ранней клинической и лабораторной диагностики сифилиса [12]. Распознавание врожденного сифилиса при наличии выраженных клинических проявлений не представляет особых трудностей. Ранним врожденным сифилисом, согласно международной классификации, принято называть внутриутробную инфекцию, проявляющуюся у ребенка в возрасте до 2 лет.

Особенности клинической картины заставляют выделять врожденный сифилис грудного возраста – до одного года [10]. Он чаще всего проявляется в первые 2 мес жизни и характеризуется рядом типичных симптомов. В “классических” случаях новорожденный (нередко недоношенный) имеет своеобразный “старческий вид”, обусловленный в первую очередь выраженной гипотрофией (рис. 1). Кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого оттенка. Голова увеличена, с заметно выраженной подкожной венозной сетью, кожа нередко покрыта себорейными чешуйками. Дети очень медленно прибавляют в массе, плохо развиваются, нередко не могут сосать. Они беспокойны, тревожны, плохо спят, почти постоянно плачут, иногда издают резкий пронзительный крик (симптом Систо). Подобное состояние детей, больных врожденным сифилисом, встречается в наши дни достаточно редко. Однако при манифестных формах раннего врожденного сифилиса выявляется целый ряд других характерных признаков.
Изменения кожи
у детей первых месяцев жизни характеризуются необычными формами, не встречающимися при приобретенном сифилисе. Наиболее раннее из них – сифилитическая пузырчатка (рис. 2), которая может обнаруживаться уже при рождении или появляться в первые дни жизни. Пузыри с серозно-гнойным, иногда кровянистым содержимым локализуются чаще всего на ладонях и подошвах, изредка – на других участках кожного покрова. В основании пузырей находится специфический инфильтрат, поэтому пузыри окружены красновато-лиловым ободком. Они быстро лопаются, обнажая эрозивную поверхность, окруженную обрывками эпидермиса. Второй “особый” симптом – это диффузная инфильтрация кожи, возникающая чаще всего к концу 2-го месяца жизни. Ей предшествует диффузная эритема пораженных участков. Инфильтрация также появляется в первую очередь на ладонях и подошвах, кроме того, поражаются лицо (часто – вокруг рта), волосистая часть головы, ягодицы, бедра, кожа на локтях и коленях. Измененная кожа уплотнена, ее поверхность блестит, легко образуются глубокие трещины, особенно вокруг рта. Помимо описанных кожных изменений для раннего врожденного сифилиса патогномоничен
специфический ринит
, который обнаруживается уже при рождении: сначала это значительное набухание слизистой, затрудняющее дыхание, затем появляется отделяемое из носа – слизистое, гнойное и, наконец, кровянистое, позже наблюдаются обильные гнойно-кровянистые зловонные выделения из носа, носовые кровотечения. Ринит сопровождается глубокими изъязвлениями слизистой, повреждениями хряща и костей. Достаточно специфичен
остеохондрит Вегенера
– поражение длинных трубчатых костей на границе эпифиза и диафиза, – который обусловлен нарушением образования кальция и торможением развития остеобластов. Вторая и третья стадии остеохондрита (псевдопаралич Парро) встречаются только при врожденном сифилисе и диагностируются при рентгенографии трубчатых костей предплечья и голени. Кроме перечисленных симптомов, могут наблюдаться и другие проявления заболевания – со стороны кожи (розеолезная, папулезная сыпь), центральной нервной системы (судороги, беспричинный крик, менингеальные симптомы, гидроцефалия), органа зрения (хориоретиниты, поражения зрительного нерва), внутренних органов (гепатоспленомегалия).
Патоморфологические изменения при врожденном сифилисе
достаточно типичны, однако редкость подобных случаев в последние 30 лет привела к тому, что квалифицированное заключение патоморфолога в случае смерти ребенка можно получить далеко не везде. Это делает актуальным повышение профессионального уровня патоморфологов и проведение учебы специалистов этого профиля. Учитывая эти обстоятельства, мы достаточно подробно останавливаемся на патоморфологических изменениях при врожденном сифилисе. Патоморфологические изменения кожи проявляются поражением капилляров и мелких сосудов в виде продуктивных эндартериитов и флебитов. На ранних стадиях процесса в сосудах имеет место пролиферация клеток интимы, что нередко приводит к сужению и облитерации просвета сосуда. В то же время встречаются инфильтративные изменения стенок сосудов, когда сама оболочка и периваскулярная ткань инфильтрирована лимфоидными и плазматическими клетками, эозинофилами. Подобные инфильтраты нередко локализуются вокруг потовых желез. В собственно коже, ее сосочковом слое, обнаруживают значительно выраженные отек, гиперемию, инфильтрацию вышеуказанными клетками. Для кожи ладоней и подошв особенно характерна диффузная инфильтрация плазматическими и лимфоидными клетками. Гигантские клетки встречаются редко. В основе сифилитического ринита лежит диффузная инфильтрация передней части слизистой оболочки носа круглоклеточными элементами и лейкоцитами. Процесс сопровождается гиперплазией слизистой и в дальнейшем переходит на хрящи, носовые кости, что приводит к деформации костно-хрящевого скелета. Поражение внутренних органов при врожденном сифилисе характеризуется инфильтративно-продуктивным процессом, изредка – наличием гуммозных образований. По данным разных авторов, сифилитические изменения в 100% случаев обнаруживаются в печени и селезенке, в 94% – в сосудах, в 85% – в надпочечниках, очень часто поражаются поджелудочная железа, почки, кости.
Изменения в печени
связаны с тем, что спирохета проникает в организм плода через пупочную вену. Макроскопически печень увеличенная, очень плотная, желто-коричневого или белесовато-коричневого цвета – так называемая “кремневая печень”. Гистологические изменения печени разделяют на три вида. При первом определяется клеточная инфильтрация капсулы и перипортальной соединительной ткани, стенок печеночных вен и желчных протоков. Инфильтрат состоит из гистиоцитов, плазматических и лимфоидных клеток, эозинофильных лейкоцитов. Наблюдается небольшая пролиферация купферовских клеток. Ко второму виду изменений относят утолщение и инфильтрацию глиссоновой капсулы, разрастание соединительной ткани в дольках, расширение портальных трактов. Инфильтрация перипортальной соединительной ткани выражена слабо. Инфильтративный процесс иногда концентрируется вокруг желчных ходов, где образуются кольца разрастающейся соединительной ткани (сифилитический перихолангит), и ветвей воротной вены (сифилитический перифлебит; рис. 3). В редких случаях печень уменьшена в размерах, плотная, с мелкозернистой поверхностью. Микроскопически выявляют признаки портального цирроза. Соединительная ткань инфильтрирована лимфоидными клетками с примесью плазматических клеток, гистиоцитов и эозинофилов. К третьему виду изменений относят случаи с наличием милиарных гумм (5% секционного материала). Макроскопически гуммы определяются в виде сероватых точек. Микроскопически обнаруживаются мелкие очаги некроза, а также диффузные воспалительные инфильтраты в разрастающейся соединительной ткани [13]. Для
поражения поджелудочной железы
характерно резкое разрастание межклеточной ткани, которая проникает между ацинусами, протоками и островками. Рисунок железы может быть полностью стертым. Из-за роста соединительной ткани консистенция железы иногда достигает почти хрящевой плотности [14].
Селезенка
при раннем врожденном сифилисе плотная, масса ее увеличивается в 10 раз и более. Часто определяются фибринозные наложения на капсуле (сифилитический периспленит). Макроскопически определяется утолщение капсулы с наложением на нее фибрина, иногда капсула гиалинизирована. Обычно селезенка обеднена клеточными элементами, иногда резко гиперплазированы светлые центры. Интрафолликулярные артерии и более крупные сосуды утолщены с явлениями продуктивного эндартериита и облитерацией просвета. На следующем месте по частоте –
поражения сосудов.
Гистологические изменения представлены облитерирующим эндартериитом. Эти изменения являются причиной возникновения ишемических некрозов. В венозных сосудах имеется инфильтрация стенки лимфоидными элементами с примесью плазматических клеток, нейтрофилов, эозинофилов (рис. 4). Часто вены имеют утолщенную адвентициальную оболочку. Поражаются сосуды печени, миокарда, селезенки, почек [13]. При врожденном сифилисе также часто поражаются
почки
. Поражение носит воспалительный характер. Встречается очаговый или диффузный интерстициальный нефрит. Специфичны мелкокруглоклеточная инфильтрация вокруг клубочков и сосудов, разрастание межуточной соединительной ткани с подобной же инфильтрацией [13].
Поражение костей
в виде сифилитического остеохондрита считается одним из постоянных проявлений врожденного сифилиса. Однако многие авторы указывают, что наличие и степень выраженности остеохондрита Вегенера непостоянны. Макроскопически различают 3 степени выраженности процесса. I степень – неровная, извилистая полоска серо-желтого цвета с красноватым оттенком шириной 1 – 2 мм; II степень – ширина полосы увеличивается до 5 мм; III степень – диафиз отделен от эпифиза. Остеохондрит наблюдается в плоских костях и фалангах, однако чаще в трубчатых костях. При лечении остеохондрит быстро исчезает и не влияет на дальнейший рост костей. В последние годы остеохондриты III степени практически не встречаются [15]. Сифилитические периоститы могут встречаться как самостоятельное поражение надкостницы либо в сочетании с остеохондритом.
Легкие
поражаются редко. Встречается сифилитическая, так называемая белая, пневмония Вирхова. Процесс захватывает долю, иногда легкое целиком. Макроскопически легкое плотное, безвоздушное, светло-серого цвета. Микроскопически наблюдается утолщение межальвеолярных перегородок, перибронхиальной, периваскулярной ткани, которые инфильтрированы лимфоидными, плазматическими, эпителиоидными клетками. В просвете альвеол экссудат, состоящий из нейтрофилов и альвеолярных макрофагов. В сосудах отмечаются разрастание интимы и сужение просвета.
Поражение центральной нервной системы
у детей с врожденным сифилисом характеризуется внутренней гидроцефалией и хроническим сифилитическим лептоменингитом. При лептоменингите наблюдается утолщение мягких мозговых оболочек, преимущественно на основании мозга, распространяющееся и на полушария мозга. При гистологическом исследовании мягких мозговых оболочек обнаруживают инфильтрацию лимфоидными, гистиоцитарными, плазматическими клетками, фибробластами (рис. 5). В стенках сосудов оболочек отмечается такая же инфильтрация, просвет сосудов сужен вплоть до облитерации. Воспалительный процесс по ходу сосудов распространяется на вещество головного мозга. Патоморфологические изменения при сифилитическом энцефалите проявляются склерозом сосудов с инфильтрацией их стенки плазматическими и лимфоидными клетками, пролиферацией глии, образованием глиозных узелков, периваскулярных инфильтратов. Из желез внутренней секреции наиболее часто поражаются
надпочечники
. Микроскопически обнаруживается фиброз капсулы, в корковом слое разрушается клубочковая зона, а пучковая зона фиброзируется [16].
В вилочковой железе
отмечается разрастание междольковой соединительной ткани, инфильтрированной лимфогистоплазмоцитами. Дольки мелкие, в них отсутствует деление на корковый и мозговой слои (рис. 6). Количество лимфоцитов снижено в обоих слоях. Тельца Гассаля мелкие, некоторые из них слоистые, располагаются как в корковом, так и в мозговом слоях.
Заболевания сердца
при раннем врожденном сифилисе встречаются очень редко. Нет убедительных данных о сифилитических поражениях кишечника у детей грудного возраста [15]. Поскольку врожденный сифилис передается плоду плацентарным путем,
плацента
часто вовлекается в патологический процесс. Однако многие авторы указывают, что при явном сифилисе у матери и плода изменения в плаценте могут отсутствовать. При поражении плаценты масса ее увеличивается в 2 – 3 раза. Макроскопически плацента мясистая, с крупными дольками серовато-желтого или розоватого цвета. Микроскопически наблюдается гиперплазия ворсин, нередко склероз ворсин сочетается со склерозом сосудов и облитерацией их просвета. Тромбозы межворсинчатых пространств, воспалительные инфильтраты из круглоклеточных элементов и лейкоцитов в оболочках не являются специфичными для врожденного сифилиса. Трепонемы в плаценте обнаруживают весьма редко. Следует отметить, что осмотру и визуальной оценке плаценты обычно не уделяется должного внимания, в то время как описание плаценты при врожденном сифилисе имеет диагностическое значение. В условиях эпидемии сифилиса акушеры-гинекологи, принимающие роды и еще не знающие результатов серологического обследования матери, должны более внимательно осматривать и описывать плаценту. Это важно как для клинической, так и для патологоанатомической диагностики врожденного сифилиса. Представляем два наблюдения раннего врожденного сифилиса, закончившихся летальным исходом.

Один ребенок (А) умер в интранатальном периоде, второй (Б) прожил 90 ч. Возраст матерей соответственно 27 и 20 лет, во время беременности практически не обследовались, на учете в женской консультации не состояли. При поступлении в родильный дом им проводили исследование КСР, и после родов были получены положительные результаты. У одной женщины во время беременности были диагностированы кольпит и кондиломатоз влагалища, по поводу которых проводилось лечение ципролетом. Ребенок А. родился на 32-й неделе беременности, масса тела при рождении 2250 г. Ребенок Б. родился на 29-й неделе беременности, масса тела при рождении 1270 г. В обоих случаях отмечено многоводие от 1,5 до 2,0 л, воды мутные, светло-коричневого цвета. Ребенок Б. имел при рождении оценку по шкале Апгар 4/4 балла, с 5-й минуты жизни был интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких. При рождении отмечалась слабовыраженная розеолезная сыпь на груди и животе, которая исчезла на 2-е сутки жизни. С 3-х суток жизни у ребенка по интубационной трубке выделялось большое количество светло-желтой мокроты. Развилась брадикардия. В стуле появилась примесь зелени. В общем анализе крови отмечались анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево.

При патологоанатомическом исследовании обнаружены следующие изменения. Макроскопическое исследование. Кожные покровы у обоих детей с небольшим желтушным прокрашиванием, выражен акроцианоз. Ядро окостенения бедра отсутствует у обоих. У ребенка Б. в пупочной вене небольшое количество темной жидкой крови, а в аранциевом протоке – красный тромб плотной консистенции, прикрепленный к стенке сосуда. У обоих детей при исследовании головного мозга определялось расширение задних рогов боковых желудочков, эпендима гладкая, блестящая. У одного ребенка в перивентрикулярной зоне, в затылочной области обнаружен очаг размягчения размером 1,0х0,5 см. У обоих детей отмечены макроскопические изменения в легких. Легкие плотные, полностью занимают плевральные полости, на разрезах определяются множественные мелкие и сливающиеся очаги светло-серого цвета. При исследовании сердца у одного ребенка обнаружены фибромиксоматозные разрастания на створках трикуспидального клапана. У обоих детей печень плотная, масса ее увеличена в 1,5 – 2 раза, у одного ребенка в левой доле обнаружен очаг серого цвета с геморрагическим венчиком. Масса селезенки увеличена в 5 – 6 раз, у одного ребенка наблюдали периспленит. Поджелудочная железа у обоих детей плотная, особенно в области головки. У одного ребенка в бедренных костях определялась полоса Вегенера. Микроскопическое исследование. В печени вакуольная дистрофия гепатоцитов, холестазы, воспалительные инфильтраты, состоящие из гистиоцитов, плазмоцитов и лимфоидных клеток, которые располагаются по портальным трактам, проникая в дольки. Выражен фиброз, особенно в воротах печени. Капсула печени утолщена за счет склероза и воспалительной инфильтрации. В поджелудочной железе – диффузное разрастание соединительной ткани со скоплением в ней инфильтратов, состоящих из плазмоцитов, гистиоцитов и лимфоцитов (рис. 7). Легкие в обоих случаях незрелые – бронхи располагаются под плеврой. Выражена интерстициальная пневмония с утолщением межальвеолярных перегородок из-за их инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. Периваскулярно и перибронхиально отмечаются очаговые плазмоцитарные инфильтраты. В надпочечниках – фиброз капсулы, исчезновение клубочковой и фиброз пучковой зоны. В веществе головного мозга – периваскулярные инфильтраты из плазмоцитов и мононуклеаров, стенки сосудов склерозированы. Выражен диффузный глиоз вещества головного мозга. Мягкие мозговые оболочки склерозированы, имеются плазмогистиоцитарные инфильтраты. В обоих случаях отмечаются поражения сердечно-сосудистой системы. В аранциевом протоке, сосудах всех внутренних органов отмечаются периваскулярный склероз, а также гистиоплазмоцитарные инфильтраты с примесью лимфоцитов. В сердце выявлен интерстициальный миокардит. В обоих наблюдениях были поражены тонкая и толстая кишка: отмечались резкое уплощение ворсин, склероз сосудов подслизистой оболочки со скоплением в ней плазмогистиоцитарных инфильтратов (рис. 8, 9).

Таким образом, в результате морфологического исследования нами выявлены некоторые особенности патоморфологических изменений в различных органах (поражения кишечника, поджелудочной железы, сердечно-сосудистой системы, вилочковой железы), которые мало описаны в литературе. Следует отметить, что врожденный сифилис наиболее тяжело протекает у недоношенных детей, а также у детей с ранними клиническими проявлениями (с 1-й недели жизни); в этой группе высока частота летальных исходов.
Диагностика врожденного сифилиса,
совместимого с жизнью, либо протекающего в скрытой или малосимптомной форме, имеет свои особенности.

В настоящее время врожденный сифилис диагностируют обычно на основании положительных серологических реакций (КСР, РИФ, РИТ), наличия кожных проявлений, костных изменений (остеохондриты, периоститы), начальных изменений сосудистой оболочки глаза (хориоретиниты), явлений ринита, увеличения печени и селезенки, патологии ликвора.

Диагностика раннего скрытого врожденного сифилиса затруднена в течение 3 мес жизни, когда сложно определить, имеет ли место заболевание у ребенка или трансплацентарная передача антител от матери. В этих случаях необходимо принимать во внимание анамнез матери (стадия сифилиса, которая характеризует давность инфицирования ребенка; неполноценное, поздно начатое лечение матери или его отсутствие); степень позитивности серологических реакций у ребенка в сравнении с результатами у матери (более выраженная позитивность у ребенка свидетельствует о его заболевании); позитивность серологических тестов на IgM (отечественные тест-системы этого ряда пока ненадежны, импортные – в стадии апробации). Необходимо подчеркнуть важность своевременного динамического обследования ребенка, начиная с 1-го месяца жизни, в противном случае диагностика скрытого врожденного сифилиса может оказаться запоздалой. Приведем пример.

Пациентка В., 27 лет. Поступила с ребенком в возрасте 6 мес 04.03.96 на клинико-серологическое обследование. По поводу раннего скрытого серопозитивного сифилиса, выявленного 05.05.94, женщина получала специфическое лечение ретарпеном в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в неделю, всего 4 инъекции. До наступления настоящей беременности отмечалась стойкая тенденция к негативации КСР (КСР от 06.94.: 2+3+
э/м 4+; КСР от 12.94: + отр. э/м 2+) – далее не наблюдалась. Во время беременности профилактическое лечение не получала, на учете в женской консультации не состояла. Сохранились слабопозитивные результаты КСР (КСР от 04.10.95: э/м 3+в родах). 04.10.95 родила мальчика массой 3. 200 г, длиной 52 см. При обследовании женщины 4.03.96 констатирована серорезистентность (КСР от 04.03.96 отр. 2+ э/м 4+, РИФ 4+/3+, РИТ 70%) и назначено дополнительное лечение. После рождения ребенок не обследован. При поступлении в стационар у ребенка: КСР от 04.03.96 2+ 2+ э/м 3+, РИФабс4+, РИТ 65%. Объективно: кожа туловища, конечностей, волосистой части головы, видимые слизистые свободны от специфических высыпаний. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. По органам и системам без патологии. Общее состояние ребенка удовлетворительное. На основании позитивности серологических реакций и результатов анализов матери ребенку поставлен диагноз раннего скрытого серопозитивного сифилиса. Проведено специфическое лечение пенициллином из расчета 100 000 ЕД на 1 кг массы тела 6 раз в сутки на протяжении 28 дней.
Диагностика раннего врожденного сифилиса может быть затруднена при наличии неспецифических клинических симптомов (увеличение печени, селезенки, постнатальная энцефалопатия), когда приходится дифференцировать скрытый и манифестный врожденный сифилис. В этих случаях, помимо вышеназванных факторов, диагностическую ценность имеет и терапевтический эффект проводимого специфического лечения. В подобных ситуациях возможна несколько “отсроченная” диагностика с учетом динамики клинических и серологических данных. Серологические методы диагностики

врожденного сифилиса представлены нетрепонемными и трепонемными тестами. За рубежом для диагностики раннего врожденного сифилиса проводят следующее серологическое обследование: • РПГА [17]; • VDRL [18]; • РИФабс. У детей с положительным VDRL, РПГА и РИФабс для подтверждения диагноза и решения вопроса о необходимости лечения проводят тест 19S – IgM – РИФабс [19]. В последнее время одним из самых распространенных методов в различных областях медицины стал
иммуноферментный анализ (ИФА).
Одной из причин широкого применения ИФА с диагностической целью является возможность автоматизации теста [8]. ИФА относится к трепонемным специфическим тестам и предназачен для выявления специфических антител в сыворотке крови и ликворе больных сифилисом, а также для дифференцирования ложноположительных результатов, полученных в стандартных серологических реакциях на сифилис [20]. Теоретически антитела против IgM определяются в сыворотке новорожденного при условии, что в его тканях находятся бледные трепонемы [21, 22]. По данным разных авторов, IgM-антитела выявляются в организме больного уже через 2 нед после инфицирования. Поскольку благодаря большой молекулярной массе эти антитела не проникают через нормальную плаценту от матери к плоду, образование трепонемоспецифических IgM-антител в крови ребенка указывает на наличие инфекции у новорожденного [17]. М
етоды специфического и профилактического лечения детей
постоянно совершенствуются. Согласно действующей инструкции по лечению и профилактике сифилиса, профилактическое лечение детям, родившимся от матерей, больных сифилисом, плохо либо недостаточно леченных, проводится препаратами пенициллина в течение 2–4 нед

Сифилис. Серорезистентность после проведенного лечения: болезнь или состояние?

В течение почти 60 лет пенициллин является препаратом выбора при лечении сифилиса. В истории химиотерапии инфекционных заболеваний такое явление по-своему уникально, так как за этот период круг препаратов, применяемых для лечения других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), значительно обновился. На фоне пенициллина для лечения сифилиса периодически используются и другие антибиотики: тетрациклины, макролиды, цефалоспорины, которые формируют группу препаратов резерва. Помимо эволюции клинических проявлений основным критерием эффективности лечения являются серологические реакции – связывания комплемента (РСК) и микропреципитации (РМ). Под влиянием специфической терапии происходит эрадикация бледной трепонемы из организма больного, что приводит к клиническому выздоровлению и соответственно отрицательному антительному ответу, т.е. негативации комплекса серологических реакций (РСК+РМ). Однако независимо от используемых методов лечения сифилиса всегда остается определенная часть больных (по разным данным, 2–10%), у которых полной негативации серологических реакций не происходит. Почему у части больных, несмотря на проведенное полноценное лечение, не наступает полной негативации КСР? Являются ли они опасными в эпидемическом отношении? Насколько велика вероятность рецидива заболевания? Требуется ли проведение дополнительного лечения в этих случаях? Ответов на эти вопросы, к сожалению, до настоящего времени нет. Происходит это по многим причинам, но главная, по-видимому, заключается в том, что сам предмет обсуждения сформулирован недостаточно четко. Сохраняющаяся у больных серопозитивность после проведенного лечения сифилиса получила название серорезистентности, но единого мнения относительно временных рамок этого явления нет. Разночтения в плане формализации понятия серорезистентность отчасти вызваны и тем, что она оценивалась по степени позитивности серореакций (от + до 4+), т.е. способом достаточно субъективным. В международной практике для оценки эффективности лечения принят полуколичественный метод оценки негативации серореакций: если в течение года после окончания лечения титр антител в РМ снижается в 4 раза и более, то лечение признается безусловно эффективным и наблюдение за больным прекращается. В последнее время интерес к данному вопросу вновь стал возрастать, что объясняется рядом обстоятельств. Во-первых, начинается анализ результатов лечения больных сифилисом дюрантными препаратами бензатин пенициллина, которые стали применяться в России с 1993 г. Очень важно, чтобы эта оценка проводилась исследователями с одинаковых позиций, в противном случае сравнение полученных результатов становится невозможным. Поскольку в нашей стране доказательная медицина еще не получила достаточного развития, роль подобных мультицентровых исследований высока, именно на их основе разрабатываются будущие схемы лечения сифилиса. С другой стороны, за годы эпидемии сотни тысяч людей, переболевших сифилисом, стали сероположительными. Очень важно понимать, связаны ли положительные результаты серологических реакций с замедленной негативацией или с развитием устойчивой серопозитивности т.е. серорезистентности? Помимо психоэмоциональной травмы, связанной с необходимостью признания перенесенной инфекции и постоянных объяснений причин положительных реакций, эти люди могут действительно нуждаться в проведении дополнительного или профилактического лечения. В настоящее время для обозначения сохраняющихся у больных после полноценного лечения положительных серологических реакций (имеются в виду только реакции стандартного комплекса) используют два определения: серорезистентный сифилис и серорезистентность при сифилисе. Соответствуют ли оба эти определения природе описываемых явлений и не являются ли они синонимами? По мнению ведущих специалистов (Н.М.Овчинников, Т.В.Васильев, И.И.Ильин и др.), определение «серорезистентный сифилис» неправильно, поскольку оно заранее предполагает у больного сифилис с положительными КСР. Правильнее будет говорить о серорезистентности у леченных по поводу сифилиса больных или, еще точнее, о «стойко положительных серологических реакциях у больных, леченных по поводу сифилиса». По существу, установив диагноз серорезистентный сифилис лицам с положительными КСР, мы соглашаемся с тем, что инфекционный процесс, вызванный бледной трепонемой, продолжается, хотя это не всегда соответствует действительности. Понятие “серорезистентный сифилис” в большей степени является нозологическим и предполагает самостоятельное существование отдельной формы заболевания с постоянно положительными серологическими реакциями. Развивая это положение, следует далее признать существование особых штаммов бледных трепонем, устойчивых к терапии, персистенция которых и вызывает подобную серологическую форму заболевания. В таком случае такая же серорезистентность наблюдалась бы и у других половых партнеров, чего практически никогда не бывает. Исследования изменчивости бледной трепонемы весьма затруднены в связи с невозможностью ее культивирования. Клинический опыт свидетельствует о необходимости повышения вводимых доз пенициллина, что доказывает постепенное возрастание резистентности бледной трепонемы к пенициллину. Если в схемах 1955 г. водный раствор пенициллина вводили при всех формах сифилиса по 50 000 ЕД каждые 3 ч (суточная доза 400 000 ЕД), то через 50 лет пенициллин вводят уже по 1 000 000 ЕД каждые 6 ч (суточная доза 4 000 000 ЕД). В настоящее время удалось зафиксировать штамм бледной трепонемы, не чувствительной к эритромицину, тогда как серорезистентность наблюдается независимо от вида лечения. Серорезистентность не является самостоятельной болезнью (нозологией), она отражает состояние взаимоотношений возбудителя и конкретного организма больного, поэтому правильнее характеризовать это явление как серорезистентность после проведенного лечения. Научные исследования показали, что иногда по различным причинам (поздно начатое лечение, введение низких дозировок препаратов, прерванное лечение) полного уничтожения трепонем не происходит и часть из них превращается в своеобразные формы, так называемые цисты, или L-формы. Обладая устойчивостью к действию антибиотиков, они способны персистировать в организме больного в течение неопределенно длительного времени. Являясь слабым антигенным раздражителем, видоизмененные формы трепонем способствуют формированию и поддержанию нестойких, колеблющихся положительных серологических реакций. М.В.Милич предложил различать истинную, относительную и псевдорезистентность. Относительная серорезистентность развивается у больных, получивших специфическое лечение, в организме которых бледные трепонемы продолжают сохраняться в виде авирулентных цист-форм или полимембранных фагосом. Чаще всего относительная серорезистентность развивается после лечения позднего скрытого, позднего врожденного, вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса (со сроком давности более 6 мес), т.е. в тех случаях, когда бледная трепонема находится длительное время в организме больного без лечения. Назначение дополнительного лечения в этих случаях эффекта не дает. Истинная серорезистентность определялась как результат прогредиентного течения сифилиса, когда по каким-либо причинам микробиологической стерилизации организма после проведенного лечения не наступило. Истинная серорезистентность обычно развивается при первичном, вторичном и раннем скрытом (продолжительностью не более 5–6 мес) сифилисе. При истинной серорезистентности назначение дополнительного лечения обычно приводит к негативации серореакций. Псевдорезистентностью предлагали считать такое состояние, когда, несмотря на положительные серологические реакции после лечения, возбудитель в организме уже отсутствует. Понятие псевдорезистентности не получило широкого распространения в связи с тем, что дифференцировать его с истинной резистентностью практически невозможно. Не нашли широкого применения и распространения в практической работе понятия относительной и истинной серорезистентности, так как оба термина означают присутствие возбудителя в организме в неизвестной форме существования. К настоящему времени установились две точки зрения на иммунную основу серорезистентности. Общепринятым является представление о том, что по различным причинам бледные трепонемы продолжают персистировать в организме больного после проведенного лечения. Это положение принципиальное, и сама форма существования трепонем значения не имеет (М.П.Фришман, 1984; Н.М.Овчинников и соавт., 1987; Е.В.Соколовский, 1995; Luger a.Petzoldt, 1979). По мнению других авторов, серорезистентность при сифилисе связана с формированием так называемых антиидиотипических антител, т.е. вторичных антител, образующихся в ответ на появление противотрепонемных (Т.М.Бахметьева и соавт., 1988; С.И.Данилов, 1996). При данном варианте серорезистентности возбудитель инфекции в организме отсутствует, следовательно, дополнительное лечение проводить не имеет смысла. Таким образом, установление причин серорезистентности является достаточно сложной задачей, которая имеет практическое значение в решении вопроса о назначении дополнительного лечения. Ее выполнение зависит от идентификации специфических маркеров персистирующей инфекции. Одним из них является противотрепонемный иммуноглобулин класса М (IgM). Уже через 10–14 сут после инфицирования в крови пациента появляются IgM к основным видоспецифическим белковым антигенам трепонемы. Противотрепонемные IgG появляются не ранее 4-й недели после заражения и впоследствии могут оставаться в крови в течение десятков лет. После полноценного лечения раннего приобретенного сифилиса противотрепонемные IgM исчезают через 3–12 мес, а после лечения позднего сифилиса – через 12–24 мес. Обнаружение противотрепонемных IgM y лиц со стойко положительными серологическими реакциями весьма ценно, так как позволяет определить активность инфекционного процесса и определить тактику дальнейшего лечения. В одном из наблюдений (Т.В.Васильев, 1984) исследовались IgM в реакции РИФ-абс у 100 больных с серорезистентностью. У 90 из них реакция была положительной с титром не менее 1:100, что свидетельствовало о неполной элиминации бледной трепонемы из организма больных. После дополнительного специфического лечения IgM-РИФ-абс негативировались у 50% больных, у оставшихся титр антител снизился до 1:13. В наших исследованиях (И.А.Чимитова, В.А.Аковбян и соавт., 1999) были выявлены положительные результаты на IgM при иммуноферментном анализе (ИФА) у 42,9% больных с серорезистентностью, сомнительные результаты имели место еще у 9,5%. После дополнительного лечения у 66% этих больных были отмечены отрицательные результаты на IgM при ИФА. Таким образом, наличие противотрепонемных IgM у части пациентов с серорезистентностью является показателем присутствия в организме возбудителя, свидетельствует об активности инфекционного процесса и может служить показанием к проведению дополнительного специфического лечения. Дополнительное специфическое лечение при серорезистентности рекомендуется проводить водорастворимым пенициллином в высоких дозах. В последнее время стал все больше применяться цефалоспорин 3-го поколения цефтриаксон. Обладая высокой трепонемоцидной активностью и проникающей способностью, цефтриаксон оказался эффективным при серорезистентности: полная негативация реакций стандартного комплекса наступила у 45,7% пациентов в сроки от 6 до 24 мес (И. А. Чимитова, 2000). Что же следует понимать под определением “серорезистентность”? После проведенного лечения сифилиса – это определенное состояние организма, которое характеризуется отсутствием снижения титров реагинов в РМ в 4 раза и более в течение года после окончания специфического лечения или сохранением положительных (слабоположительных) результатов более 2 лет при ранних и 3 лет при поздних формах сифилиса. В случае наступившего в течение 1 года снижения титров более чем в 4 раза дальнейшее сохранение положительных или слабоположительных результатов микрореакции в течение 2 лет может быть оценено как замедленная негативация серореакция. Выявление у пациентов с серорезистентностью в крови антитрепонемных IgM является показанием для проведения дополнительной терапии, исход которой чаще всего бывает успешным. Отсутствие IgM ставит под сомнение успешность дополнительной терапии, если же дополнительное лечение этим больным уже проводилось ранее, то повторные курсы нецелесообразны. Можно ли утверждать, что длительное сохранение положительных серологических реакции после проведенного лечения сифилиса оказывает какое-либо отрицательное влияние на состояние здоровья в целом? Речь идет о влиянии тех причин, которые лежат в основе серорезистентности. Исследования показателей здоровья лиц с положительными реакциями стандартного серологического комплекса через 15–20 лет после окончания специфического лечения показали, что помимо нарушений в психоэмоциональной сфере в сопоставимых возрастных группах у лиц с серорезистентностью частота поражений сердечно-сосудистой и нервной систем достоверно выше, чем у переболевших сифилисом и достигшим полной негативации КСР (К.А.Юлдашев, 1966). В этой работе проанализированы результаты лечения больных с применением препаратов тяжелых металлов, что не позволяет исключить возможности их повреждающего действия на паренхиматозные органы и нервную систему. Очевидно, что данный вопрос требует дальнейшего изучения с учетом применяющихся в настоящее время схем лечения больных сифилисом, а также новых возможностей серологической диагностики. Для дальнейшего изучения явления серорезистентности при сифилисе необходимо проведение ретроспективных и проспективных мультицентровых исследовании с целью получения достоверных данных об эффективности наиболее распространенных методов лечения. Необходимо продолжать научные исследования для использования в будущем возможностей молекулярно-биологических методов идентификации бледной трепонемы, а также тест-систем для определения противотрепонемных иммуноглобулинов различных классов в повседневной практической работе.

д.м.н. профессор Теличко И.Н., к.м.н. Ходосевич Е. В.

Сдать анализ на сифилис

Общие сведения о сифилисе

Сифилис в большинстве случаев передается половым путем. Также возможно заражение через инфицированную кровь, бытовым путем, внутриутробно. Терапия направлена на устранение возбудителя, устранение проявлений заболевания и осложнений. Без адекватного лечения заболевание будет прогрессировать, поражая новые органы и ткани. Возможны периоды временного улучшения самочувствия, но они не свидетельствуют об излечении. Через некоторое время состояние обязательно ухудшится. В запущенных случаях могут поражаться кости, внутренние органы, сосуды, мягкие ткани шеи и лица. Людям, ведущим активную половую жизнь, желательно регулярно проходить обследование на наличие сифилиса и других ЗППП, чтобы в случае заражения начать лечение на ранней стадии и не допустить развития серьезных осложнений.
Первичное заболевание характеризуется появлением так называемого шанкра. Он представляет собой небольшие язвочки, которые имеют четкие границы и твердое дно. Размеры шанкра могут быть различными. Язвы безболезненны. Также на месте внедрения возбудителя (чаще всего на половых органах) может появляться отечность. Если трепонема проникает в организм через другие участки тела, шанкр будет иметь характерную для них клиническую картину. Например, при внедрении возбудителя через область рта на губах образуется эрозия или язва с твердой коркой. Они могут трескаться при жевании, разговоре, мимических движениях. Появление трещин сопровождается болезненными ощущениями и кровотечением.

Во вторичную форму сифилис переходит через несколько месяцев после попадания в организм возбудителя при отсутствии адекватного лечения. Для этой фазы заболевания характерно появление высыпаний, которые не сопровождаются повышением температуры и ухудшением общего состояния. Возможно появление на кожных покровах белых пятен, окруженных темной каймой, выпадение волос. Могут наблюдаться нарушения в работе внутренних органов.

Третичная фаза развивается через 4-15 лет после инфицирования, если ранее человек не получил необходимое лечение. В этот период на коже, в тканях и органах образуются уплотнения. В дальнейшем они распадаются, на их месте образуется рубец. Если поражения затрагивают сосуды или жизненно важные внутренние органы, велик риск летального исхода.

В отдельные формы выделяют сифилис нервной системы, прогрессивный паралич и скрытое заболевание. При поражении нервной системы на ранних стадиях клиническая картина может напоминать неврит, менинговаскулит или менингит. В запущенных случаях значительно поражается спинной и головной мозг. Это проявляется слабоумием, галлюцинациями, бредом. Прогрессивный паралич является формой слабоумия, которая имеет сифилитическое происхождение. У больных кардинально меняется личность, утрачивается стыдливость, связь с реальностью, навыки самообслуживания. Скрытое течение заболевания проходит при отсутствии характерных симптомов. В этом случае диагноз ставится только на основании данных лабораторных исследований — анализа на сифилис.

Суммарные антитела к бледной трепонеме

Антитела к бледной трепонеме суммарные

ИФА тест, выявляющий суммарные антитела (М и G) к бледной трепонеме, может использоваться в качестве скрининга на сифилис.

А так же подтверждать наличие болезни при наличии твердого шанкра или других клинических проявлениях.

Положительный тест определяется в конце первого месяца от появления шанкра.

Поэтому, может служить методом ранней диагностики инфекции.

Анализ назначается:

при подготовке и на фоне наступившей беременности

у доноров
при случайных половых связях
при комплексной диагностике сифилиса

Ответ теста пишется словами: Положительно, Отрицательно или Сомнительно.

Положителен тест на разных стадиях сифилиса или после лечения на протяжении года.

Отрицательный результат может означать отсутствие инфекции или ранний период первичного инфекционного процесса.

Суммарные антитела к бледной трепонеме, когда появляются и когда проходят

После того как человек был заражен бледной трепонемой его организм начинает вырабатывать антитела.

В крови у больного можно обнаружить несколько видов антител.

Основное диагностическое значение имеют: IgM и IgG.

Первыми появляются антитела класса М.

Практически сразу после инфицирования бледной трепонемой, в крови начинает возрастать их концентрации.

Но, обнаружить их можно только к концу 2 недели после инфицирования.

Этот период называется серонегативным – серологические анализы будут неинформативны сразу после заражения трепонемой.

Антитела класса М присутствуют в организме до второй стадии сифилиса.

Суммарные антитела к бледной трепонеме класса G можно обнаружить к 4 неделе после заражения.

Определенное количество антител этого класса сохраняются длительное время.

Два вида антител одновременно можно обнаружить до четверной недели болезни.

Их присутствие дает однозначный положительный ответ – человек инфицирован сифилисом.

Важно! Снижение концентрации суммарных антител происходит постепенно, после курса антибактериальной терапии.

В некоторых случаях их можно обнаружить даже спустя год.

Антитела класса G могут сохраняться на протяжении жизни.

Можно ли использовать анализ на антитела, как контроль после лечения

После того как было пройдено лечение, обязательным условием будет выполнение контрольных анализов.

Можно ли использовать антитела, как контроль после лечения?

Ответ однозначно – отрицательный: антитела не используются для контроля.

Даже после выздоровления, в крови больного может отмечаться остаточное количество антител.

Это будет причиной «ложноположительного» результата.

Для того чтобы снять больного с учета, применяют специальные нетрепонемные методы исследования.

Если такие тесты дали отрицательный результат, пациент здоров.

Сомнительные результаты исследования — это повод для повторного обследования.

Подтвердить диагноз возможно при помощи ПЦР исследования количественным методом.

Суммарные антитела к бледной трепонеме, из каких антител состоят

В качестве защитной реакции при проникновении бледной трепонемы начинают вырабатываться антитела.

Антитела — это белковые соединения класса Джи и М (G и M).

При выработке этих антител, больной может длительное время спокойно жить, не подозревая, что он болен.

При помощи современной диагностики, есть возможность определить не только факт наличия антител, но и стадию заболевания.

Запомните! Чем раньше будут обнаружены антитела, тем легче будет проходить лечение заболевания.

Иммуноглобулины Джи и М имеют свое особое строение, которое позволяет получать необходимую информацию.

Антитела класса М обнаруживаются самыми первыми, после инфицирования.

Они отвечают за иммунный ответ, направленный против возбудителя.

Данные антитела быстро исчезают.

Джи антитела появляются на поздней стадии сифилиса, и отвечают за общую иммунную систему.

Этот вид иммуноглобулинов вырабатывается долгое время.

Антитела к трепонеме: как изменяется концентрация после лечения

После лечения, врач назначит контрольные анализы.

При изучении антител после пройденной терапии можно обнаружить, что антитела класса М уменьшаются.

В просе течения заболевания, они полностью исчезают.

Джи антитела могут оставаться в крови человека в течение нескольких лет.

Какие клетки иммунитета вырабатывают антитела к трепонеме

Антитела являются производным гуморального иммунитета.

Впоследствии они вступают в реакцию с Т – клетками (лимфоцитами).

Т – клетки вырабатываются в тимусе, при проникновении чужеродного белка в организм.

Данные клетки ведут борьбу с патогенными микроорганизмами самостоятельно.

Но бывают случаи, когда Т – клетки не справляются и к ним присоединяются В – клетки.

Антитела к трепонеме: сравнение чувствительности с другими анализами

Для определения бледной трепонемы, анализ мазка будет неэффективным.

На всех стадиях заболевания будет наблюдаться отсутствие в мазке возбудителя.

Более показательными анализами будут методы определения антител в крови больного.

Антитела определяют при помощи следующих методов:

РПГА
ИФА
РИБТ
РИФ

Рассмотрим каждый из этих методов отдельно.

РПГА или реакция пассивной гемагглютинации проводится путем осаждения эритроцитов.

Количество выпавших в осадок клеток крови пропорционально количеству антител к трепонеме.

Этот метод является достаточно чувствительным — на всех стадиях болезни.

Иммуноферментный анализ служит для трепонемного и нетрепонемного анализа.

Этот метод позволяет определить стадию заболевания.

Преимуществом данного метода является, возможность определения болел ли человек ранее.

РИБТ позволяет определить скрытую форму сифилиса.

Суть метода заключается в обездвиживании трепонем.

Для такой реакции микробную взвесь добавляют сыворотку крови больного.

Анализ на антитела к трепонеме при ВИЧ + статусе

Чтобы определить сифилис при наличии ВИЧ инфекции и СПИДе следует сдавать анализы комплексно.

Это позволит более точно поставить диагноз.

Для определения бледных трепонем при ВИЧ следует сдавать следующие виды анализа:

1.РИФ
2.РИБТ
3.РВ или кардиолипиновый тест
4.ПЦР

Первичные методы диагностики включают в себя анализ из отделяемого шанкра.

Реакция Вассермана проводится путем связывания комплимента.

Для этого используют сыворотку крови больного и искусственно созданный антиген сифилиса.

В результате появляется осадок, что является признаком наличия трепонемы в организме больного.

Эта реакция является скрининговым тестом.

Сейчас практически не используется.

Аналогом является кардиолипиновый тест – иногда, по привычке, его называют «рВ».

При положительном скрининге – делают анализы РИФ, РИБТ и ПЦР.

Антитела к трепонеме: ложноположительные и ложноотрицательный анализ

При получении результата исследования можно столкнуться с ложноположительным или ложноотрицательным результатом.

Это может причиной лишних переживаний.

Помните! Результата обследования не является диагнозом.

Для верной интерпретации, посетите врача.

Когда можно получить ложноположительный тест на сифилис?

Причиной ложных результатов могут стать системные болезни (красная волчанка или склеродермия).

Кроме этих заболеваний, к причинам ложноположительных результатов можно отнести:

Онкологию
Гепатиты В, С
Боррелиоз
Туберкулез
Сахарный диабет

Повлиять на результат может злоупотребление спиртными напитками и наркотическими средствами.

Ложноотрицательный результат теста на бледную трепонему возможен при большой концентрации антител или неправильном выбранном диагностическом методе.

Суммарные антитела к трепонеме: ложноположительный результат при беременности

У беременных женщин при обследовании достаточно часто можно получить ложноположительный тест на сифилис.

Происходит это по причине гормональных перестроек в организме.

Иммунитет старается защитить малыша, поэтому вырабатывается множество антител.

Ложный результат возможен при:

1.Аллергической реакции
2.Инфаркте
3.Отравлении
4.Перенесенной травме

При получении положительного скрининга, проводят дифференциальную диагностику с помощью других методов обследования.

Анализ на антитела может быть положительным и при полном отсутствии симптомов.

Это не означает отсутствие заболевания.

Положительные антитела к трепонеме могут определяться даже при отсутствии секса в течение многих лет.

Не стоит забывать о возможности бытового заражения.

Пришел положительный результат: к какому врачу обратиться

Если при исследовании на сифилис пришел положительный результат следует обратиться к врачу.

К какому специалисту обратится?

Диагностикой и лечением сифилиса занимается венеролог.

После получения положительного результата, доктор назначит вам повторные анализы и необходимый курс лечения.

Внимание! При получении положительного результата не пытайтесь самостоятельно лечить заболевание, доверьте это специалисту.

При необходимости диагностики сифилиса, обращайтесь к автору этой статьи – венерологу, урологу в Москве с 15 летним опытом работы.