MEDISON.RU - Эхографические маркеры невынашивания беременности в первом триместре

Плодное яйцо — это зародыш вместе с зародышевыми оболочками. Период формирования плодного яйца является первым этапом развития беременности.

После слияния половых клеток яйцеклетка находится на стадии активного деления. Сначала она делится пополам, затем на четыре и так далее. Количество клеток и размер зародыша постепенно растет. Он продвигается вдоль маточной трубы в матку для закрепления там. Имплантация осуществляется примерно через семь дней после оплодотворения. До этого времени зародыш получает питательные вещества яйцеклетки, а после прикрепления — из слизистой оболочки матки. Такое питание продолжается до того момента, пока не образуется плацента.

Плацента формируется из внешних слоев плодного яйца, плотно покрытого ворсинками. Именно они в месте имплантации устраняют слизистый маточный слой и внедряются в подготовленный участок.

Наличие плодного яйца является первым признаком нормально начавшейся беременности. На УЗИ-мониторе его можно увидеть через 14 дней после задержки, а эмбрион — лишь спустя пять недель.

Величина плодного яйца в соответствии с неделями

В случае, если плодное яйцо имеет размер всего четыре миллиметра, то это свидетельствует об очень раннем сроке беременности — до шести недель. Чаще всего такие размеры плодного яйца говорит о сроке в четыре недели. На сроке пяти недель оно равно шести миллиметрам, а в пять недель и три дня — семи.

Можно с точностью сказать, что плодное яйцо растет с каждым днем на один миллиметр на сроке до 15-17 недель. Далее оно увеличивается по два с половиной миллиметра ежедневно.

Бывает, что на УЗИ беременной ставят не совсем точный срок беременности. Это часто случается, так как на первых неделях сложно установить определенную дату по размерам плодного яйца. В дальнейшем рекомендуется повторить ультразвуковое исследование, начиная с шестой или восьмой недели беременности.

Эхографические маркеры невынашивания беременности в первом триместре

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность.
Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности. Преждевременные роды являются наиболее частым осложнением течения беременности, а недонашивание — одна из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике, терапии, профилактике данного осложнения, частота преждевременных родов в последние пять лет выросла на 9% [1]. Перинатальная смертность при преждевременных родах в 25 раз выше, чем при своевременных, мертворождаемость при них достигает 50%, случаи ранней неонатальной смертности 70% [1, 2].

Частота самопроизвольных выкидышей в I триместре остается стабильной в течение многих лет и составляет 15-20% всех желанных беременностей. В структуре акушерских осложнений данная патология занимает II место [3]. В связи с этим необходимо создание диагностического алгоритма у пациенток с невынашиванием беременности для своевременной оптимизации тактики их ведения в I триместре. Ультразвуковой метод занимает ведущее место в структуре комплексной диагностики данного осложнения, являясь высокоинформативным, неинвазивным, безопасным диагностическим тестом [4-6].

Цель настоящей работы — определение наиболее информативных эхографических маркеров невынашивания в I триместре для прогнозирования исхода беременности.

Материалы и методы

Основную группу составили 128 женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкидышем на сроке 8-13 недель, находившихся в отделении невынашивания беременности Перинатального центра Краснодара. Исследования проводились до начала комплексной терапии.

В I триместре беременности УЗ-диагностика осуществлялась с применением двух стандартных методик, наиболее информативной из которых была трансвагинальная эхография, а также методики трансабдоминального сканирования с наполненным мочевым пузырем. Все исследования проводились на современных ультразвуковых аппаратах с использованием трансвагинального датчика 6,5 МГц и конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц в двухмерном эхорежиме, также применялось допплеровское исследование в импульсном и цветном режимах.

Результаты исследования

Для I триместра беременности использовали следующие основные эхографические критерии угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша, которые условно были разделены на три группы:

Эхографические признаки патологии экстраэмбриональных структур

Гипоплазия амниона выявлена у 6 (4,7%) беременных. Гипоплазией считался диаметр амниотической полости меньше 10-12 мм, измерение проводилось в двух взаимно перпендикулярных плоскостях при продольном сканировании.
Гипоплазия хориона выявлена у 8 (6,25%) беременных. В норме максимальная толщина хориона соответствует сроку гестации или отстает от него на 2-4 мм. Отставание толщины хориона более 5 мм рассматривалось как гипоплазия. Измерение проводилось трехкратно в средней трети хориона (рис. 1).
Фрагментированный хорион определялся у 2 (1,56%) беременных. В структуре фрагментированного хориона визуализируются анэхогенные структуры неправильной формы, размерами 5-10 мм (рис. 2).
Предлежание ветвистого хориона выявлено у 14 (10,9%) беременных. При этом хорион частично или полностью перекрывает область внутреннего зева (рис. 3).
Выравнивание эхогенности трех экстраэмбриональных полостей (хориальной, амниотической и полости желточного мешка) выявлено у 2 (1,56%) беременных. В норме вследствие различия биохимического и клеточного состава содержимое хориальной, амниотической полостей и полости желточного мешка имеет различную эхогенность [5]. При первичном инфицировании в результате выраженной пролиферативно-экссудативной реакции амниотической оболочки и желточного мешка происходит повышение эхогенности данных полостей.

Рис. 1.

Беременность 8-9 недель. Гипоплазия хориона. Максимальная толщина хориона 5 мм.

Рис. 2.

Беременность 12 недель. Фрагментированный хорион.

Рис. 3.

Беременность 10 недель. Предлежание хориона.

Эхографические признаки патологии эмбриона и плодного яйца

Деформированное плодное яйцо, данный признак определялся у 35 (27,3%) беременных.
Низкое расположение плодного яйца имело место у 2 (1,56%) беременных. Малый процент выявления данного признака связан со сроками гестации 8-13 нед, при которых плодное яйцо занимает большую часть полости матки.
Ретрохориальная гематома выявлена у 12 (9,4%) беременных. Имеет значение характер локализации гематомы (полюсной или пристеночный) и время ее образования (эхографические признаки организации гематомы) (рис. 4 а,б).
Брадикардия эмбриона (ЧСС меньше 90 ударов в 1 мин) выявлена у 2 (1,56%) беременных. ЧСС эмбриона определялась с помощью спектральной допплерометрии.
Раннее маловодие выявлено у 4 (3,1%) беременных. Несоответствие диаметра плодного яйца гестационному сроку. Измерение проводилось в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, по внутреннему контуру плодного яйца.
Нарушение дифференцировки основных анатомических структур эмбриона по срокам гестации выявлено у 6 (4,7%) беременных (рис. 5, 6).
Отставание темпов прироста копчико-теменного размера (КТР) выявлено у 4 (3,1%) беременных. В норме с 8 нед беременности прирост КТР составляет 10-12 мм в неделю.

Рис. 4.

Ретрохориальная гематома.

а)

С признаками организации.

б)

Без признаков организации.

Рис. 5.

Беременность 12 недель. Гастрошизис (нарушение дифференцировки основных анатомических структур эмбриона).

Рис. 6.

Беременность 13 недель. Омфалоцеле (нарушение дифференцировки основных анатомических структур эмбриона).

Эхографические признаки патологии матки и яичников

Локальное утолщение миометрия (гипертонус) определялось у 100 (78,1%) беременных основной группы.
Отсутствие в яичниках кисты желтого тела выявлено у 74 (57,8%) беременных.
Размеры придаткового образования, превышающие 70 мм, диагностированы у 5 (3,9%) беременных. Имеет значение фактор механического сдавления матки, приводящий к гипертонусу миометрия.

Допплерометрические критерии при невынашивании беременности рассматривались изолированно:

Диссоциированный кровоток в маточных артериях имел место у 40 (31,3%) беременных. Разница систоло-диастолического отношения (СДО) в правой и левой маточных артериях составляла 10-12% или 0,5 условных единиц.
При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) -отсутствие трофобластического кровотока или прерывистая васкуляризация (т.е. отдельные цветовые локусы в структуре хориона) выявлены у 3 (2,3%) беременных.

Обсуждение

Проведенное нами исследование позволило установить, что при наличии у беременных с угрожающим самопроизвольным выкидышем трех и более ультразвуковых «маркеров» невынашивания беременности в I триместре самопроизвольный выкидыш до 12 недель произошел в 15 (11,7%) случаях, поздний самопроизвольный выкидыш с 13 по 22 неделю в 7 (5,5%) случаях и преждевременные роды у 8 (6,25%) женщин.

Следует отметить, что при наличии одного или двух эхографических маркеров далеко не во всех случаях имели место выраженные клинические симптомы угрожающего самопроизвольного выкидыша. Так, из 100 (78,1%) беременных с УЗ-признаками гипертонуса миометрия и 74 (57,8%) с отсутствием кисты желтого тела только у 30 (23,4%) беременных имел место факт достоверных клинических признаков. В то же время все беременные, у которых были выявлены эхографические маркеры патологии экстраэмбриональных структур, маркеры патологии эмбриона и плодного яйца относились к группе высокого риска развития самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов.

Обоснованность того или иного эхографического критерия определяет степень точности прогноза невынашивания беременности в I триместре, а с практической точки зрения необходимо знать, насколько объективно данный признак позволит прогнозировать самопроизвольное прерывание беременности. Практическая применимость критериев зависит от их чувствительности и специфичности. Чувствительность — это доля женщин, у которых были выявлены данные эхографические критерии и беременность закончилась самопроизвольным прерыванием, т.е. число истинно положительных результатов. Специфичность — это доля женщин, у которых не были установлены данные признаки и беременность прогрессировала, т. е. число истинно отрицательных результатов (таблица).

Таблица

. Чувствительность и специфичность основных эхографических критериев невынашивания беременности в I триместре.

Критерий	Чувствительность, %	Специфичность, %
Гипоплазия амниона	100	96
Гипоплазия хориона	100	82
Отсутствие в яичниках желтого тела	54,3	77
Нарушение дифференцировки основных структур эмбриона	100	90
Гипертонус миометрия	46,7	69
Сочетание 5 признаков	100	100

Таким образом, в диагностике невынашивания беременности методом трансвагинальной эхографии наиболее значимыми для прогнозирования исхода данной беременности являются эхографические маркеры патологии эмбриона и экстраэмбриональных структур, а наличие ультразвуковых признаков патологии матки и яичников не всегда приводит к неблагоприятному исходу беременности.

Литература

Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности. Клинические лекции. — М., 1999.
Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. — М.: Медицина, 1986.
Айламазян Э.К. Акушерство: Учеб. пособие для студентов вузов. — Л., 1996, 250 с.
Демидов В.Н., Стыгар А.М. Клиническое значение эхографии в ранние сроки беременности //Акуш. и гин. — 1985. — N 10. — С. 63-67.
Митьков В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. — М.: 1996. Т. 2. — С. 9 — 78.
Персианинов Л.С., Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерстве //Атлас. — М.: Медицина, 1982. — С. 336.

УЗИ сканер HS50

Деформации плодного яйца

Маленькое плодное яйцо на раннем сроке — это еще не повод волноваться, так как обычно все приходит в норму через некоторое время. Важно изначально контролировать процесс методом УЗИ. Другое дело, когда плодное яйцо имеет неправильные очертания.

Данное явление является патологией и чаще всего свидетельствует о неправильном развитии плода. В норме яйцо должно иметь овальную или круглую форму. Если оно сплюснуто по бокам, то это — первый признак гипертонуса матки. Пациентке нужно находиться под наблюдением врача какое-то время. Если в дальнейшем не развивается какая-либо опасная симптоматика, то угроза исключается.

В случае, если беременная ощущает боль или появляются выделения из влагалища, то нужно незамедлительно принять меры. Прописывается постельный режим и абсолютный покой. Обязательно назначаются средства для снижения тонуса матки и гормональные препараты. Вполне возможно, что женщине придется провести в больнице весь оставшийся срок до родов.

Отслойка плодного яйца

Отслойка плодного яйца — это раннее отторжение яйца от стенки матки. Если вовремя диагностировать самопроизвольный аборт, то есть много шансов сохранить беременность.

Отслойка плодного яйца проявляется в ноющей боли внизу живота и пояснице, кровотечением или темно-красными выделениями.

Причины патологии:

нарушения в функционировании яичников;
воспалительные процессы;
обострение инфекционных процессов;
наличие опухолей;
недоразвитие половых органов;
сильные физические нагрузки;
сильный токсикоз;
стрессы.

При обнаружении первых признаков отслойки нужно немедленно вызвать неотложную помощь. До того, как приедут специалисты, женщине нужно лечь на спину и поднять ноги вверх, положив их на какую-либо опору (на стену, спинку дивана).

Самопроизвольный аборт

Выкидышем, или самопроизвольным, спонтанным абортом, называют самопроизвольное прерывание беременности в период до 22-й недели. К сожалению, выкидыш – не такое уж редкое явление. Согласно статистике, 15-20% беременностей заканчиваются именно так. Причины самопроизвольных выкидышей чрезвычайно разнообразны; нередко к прерыванию беременности приводит не один, а несколько причинных факторов.
Условно данные факторы группируются следующим образом:

Генетические нарушения являются основной (более 50%) причиной ранних (до 12 недель) самопроизвольных абортов. Генетические изменения – это нарушение количества или строения хромосом в клетках зародыша. Из-за этого нарушается генетическая программа развития зародыша. Он становится нежизнеспособным, погибает и удаляется из матки. Аномалии хромосомного аппарата, приводящие чаще всего к выкидышам на ранних сроках развития беременности, связаны со структурными нарушениями или с количественными аберрациями хромосом.
Инфекционные заболевания, особенно половой сферы – вторая по частоте причина невынашивания беременности. В эту группу этиологических факторов относятся как общие острые и хронические инфекционные заболевания, так и местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, токсоплазмами, листериями, вирусами, грибами. Микроорганизмы вызывают воспаление слизистой оболочки матки, оболочек плода, плаценты, что часто приводит к прерыванию беременности. Особенно опасны хронические воспалительные процессы. Выкидыши в результате инфекционных заболеваний могут произойти в любом периоде беременности.
Гинекологические проблемы: предыдущие искусственные аборты (особенно при первой беременности); маленький интервал между беременностями (менее двух лет); резус-конфликт (несовместимость крови матери и плода); а также патология матки (аномалии развития мюллерова протока – перегородка, седловидная, двурогая матка), синехии полости матки (синдром Ашермана), истмико-цервикальная недостаточность, гипоплазия матки и миома.
Возраст беременной также может повлиять на течение беременности. Лучший возраст для вынашивания беременности и родов – от 20 до 35 лет, причем первого ребенка лучше рожать до 28-30 лет. Слишком же юный или «взрослый» возраст может стать одной из причин невынашивания.
Гормональные нарушения у беременной женщины также нередко становятся причиной выкидыша. Самопроизвольные выкидыши обычно происходят у женщин со стертыми формами гормональных нарушений. В первую очередь это относится к гипофункции яичников, как правило, выражающейся лютеиновой недостаточностью, а также андрогенией надпочечникового и яичникового генеза. При этом самопроизвольный выкидыш может наступить как при спонтанно наступившей, так и при медикаментозно индуцированной беременности. Однако при нынешнем уровне развития медицины эти состояния поддаются коррекции, и при своевременной диагностике и квалифицированном лечении вполне возможно выносить и родить здорового ребенка.
Физические нагрузки, поднятие тяжестей, несильные падения, вопреки широко распространенному мнению, сами по себе крайне редко приводят к выкидышу. Они могут явиться – и часто являются – «пусковым механизмом» самопроизвольного аборта, если присутствует какая-то из вышеперечисленных проблем.

Различают несколько видов самопроизвольного аборта:

Угрожающий аборт — угроза невынашивания плода характеризуется незначительными маточными кровотечениями или повышенной сократительной активностью мускулатуры матки в первые 20 недель беременности. Величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт. Такое состояние считается обратимым, и при успешном своевременном лечении беременность в дальнейшем может развиваться нормально.
Начавшийся аборт – отслоение плодного яйца, которое часто сопровождается непереносимой болью или кровотечением, угрожающими здоровью женщины. В отдельных случаях при начавшемся аборте удается сохранить беременность без ущерба для здоровья матери.
Аборт неизбежный (в ходу) – отслоение плодного яйца от стенок матки и изгнание из ее полости через цервикальный канал. Больные жалуются на схваткообразные боли в низу живота и кровянистые выделения (иногда значительные). Размеры матки соответствуют сроку беременности или меньше, чем можно было ожидать. Сохранение беременности невозможно. Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки оболочек (хорион, амнион, децидуальной) или части их. Канал шейки матки приоткрыт, величина матки не соответствует сроку беременности (меньше). Неполный аборт сопровождается кровотечением, которое может быть продолжительным, обильным или умеренным.
Полный аборт характеризуется выходом всех продуктов зачатия, сокращением матки, закрытием канала шейки матки, прекращением кровотечения.

Отсутствие эмбриона в плодном яйце

На самых ранних сроках беременности эмбриона в плодном яйце еще не видно, и это является нормой. Однако начиная с пятой недели, он уже должен быть заметен на мониторе аппарата. Если не удается визуализировать эмбрион, то назначается повторное ультразвуковое исследование через две недели.

Если при повторном обследовании эмбриона и сердцебиения не наблюдается, то диагностируется анэмбриональная беременность. В этом случае проводится выскабливание.

Важно знать, что несмотря на отсутствие эмбриона при сдаче анализов беременность подтверждается. Положительный результат показывают и тесты на беременность. Дело в том, что в женском организме уже запущены все процессы, соответствующие вынашиванию ребенка и происходит выработка определенных гормонов.

Нельзя назвать точные причины данной патологии. Чаще всего ее возникновение связано с генетическими факторами. Кроме того, анэмбрионию может вызвать применение некоторых медицинских средств, запрещенных к употреблению в период беременности.

Анэмбриония не говорит о невозможности успешно зачать ребенка в будущем. Вполне возможно, что следующая беременность будет благоприятной. Однако планирование нужно начинать не ранее, чем через полгода.

Пациентке важно обеспечить не только физическую реабилитацию, но и психологическую. Потеря еще даже не сформировавшегося ребенка является тяжелым испытанием.