3D-УЗ исследование анального канала и прямой кишки (трансректальное УЗИ, ТРУЗИ)

Автор:

Маркарьян Даниил Рафаэлевич старший научный сотрудник отдела хирургии МНОЦ,колопроктолог, онколог, хирург

0 (Проголосовало: 0)

3D-УЗ исследование анального канала и прямой кишки (трансректальное УЗИ, ТРУЗИ) — это введение специального датчика в анальное отверстие для создания трёхмерного изображения, что открывает новые возможности для диагностики и лечения заболеваний прямой кишки и анального канала.

В медицинской практике существует несколько видов исследования прямой кишки: чрескожное (не доставляет никакого дискомфорта, но наименее информативно), внутривлагалищное (проводится женщинам в случае невозможности по каким-либо причинам обследования через анальное отверстие) и ректальная методика (ТРУЗИ).

Принцип исследования основан на ультразвуковых волнах, которые испускает датчик аппарата. Эти волны отражаются от тканей в организме человека, возвращаются через датчик и преобразуются в трехмерное изображение на специальном мониторе. Процедура абсолютно безвредная и безболезненная.

Трансректальное УЗИ помогает детально оценить структуру анального канала и состояние слоев его стенок. Например, если имеется недержание, есть возможность оценить сфинктер анального канала и его функционирование.

Первая процедура обследования может смутить пациента. Пациент ложится на левый бок и его предупреждают, что введение зонда в анальное отверстие будет немного неприятным. Ректальный зонд толщиной с мизинец вводят на глубину примерно 5-6 см. Само обследование безболезненное, поэтому обезболивание не требуется, длится в среднем 5-6 минут, пациент получает результаты сразу после проведения обследования.

УЗИ также может выполнять функцию навигации при выполнении диагностических или хирургических манипуляций. Это может быть пункция опухоли с целью взятия биопсии или постановка катетеров и дренажей. Также УЗИ часто проводят с целью выполнения контроля после операции.

ТРУЗИ позволяет точно и быстро определить наличие патологического процесса, локализацию, размеры, характер и количество содержимого в случае наличия полости, глубину расположения патологического очага от кожных покровов, инфильтрацию подкожной клетчатки, наличие свищевых ходов и дополнительных гнойных затеков, что имеет особо важное значение для установления диагноза с последующим выбором объема лечения. Помимо прочего, в нашей клинике стало рутинным выполнение интраоперационных УЗ исследований при лапароскопических и открытых операциях по поводу различных колоректальных заболеваний.

Виды УЗИ прямой кишки

В медицинской практике выделяют несколько видов исследования прямой кишки:

Обследование через кожный покров. Совершенно не доставляет дискомфорта, подходит для лиц любого возраста. Однако, информативность значительно снижена по сравнению с трансректальной методикой, и это является весомым недостатком процедуры.
Внутривлагалищное УЗИ. Проводится женщинам в том случае, если есть подозрение на патологический процесс, но обследование через анальное отверстие по какой-то причине невозможно.
Ректальная методика. Подразумевает введение датчика в анальное отверстие. Метод обладает высокой информативностью, поэтому врачи предпочитают для диагностики именно его.

Преимущества ТРУЗИ

В отличие от других методов лучевой диагностики, ультразвуковое исследование можно проводить многократно, поскольку оно не является источником ионизирующего излучения и может быть использовано без вреда даже у беременных женщин и новорожденных детей;
У мужчин во время обследования возможно оценить также состояние предстательной железы и семенных пузырьков;
У женщин во время обследования возможно оценить также состояние матки, маточных труб и яичников (на 5-9 день менструального цикла);
В настоящее время является золотым стандартом для оценки анатомии и диагностики патологических процессов анального канала;
Исследование высоко информативно в диагностике острых и хронических заболеваний прямой кишки, а также в оценке состояния параректального пространства;
Не требует анестезиологического пособия;
Достаточно проста в исполнении;
Легко переносится пациентами;
Информативность метода приближается к МРТ (магнитно-резонансной томографии), но является более безопасным, быстрым и намного более дешевым способом.

Показания для УЗИ

В большинстве случаев ультразвуковое исследование показано при наличии таких симптомов, как:

Нарушения стула: частые запоры или понос;
При опорожнении кишечника наблюдается кровь или белая слизь;
Недержание каловых масс;
Неприятные или болевые ощущения при совершении акта дефекации (опорожнения кишечника);
Повышенное газообразование, которое сохраняется в течение длительного времени.
Травма прямой кишки.

Помимо конкретных симптомов, диагностическая манипуляция рекомендуется для:

Выяснение структуры подтверждённого новообразования;
Оценки эффективности проведенной терапии;
С целью исключения патологических процессов перед предстоящей операцией.

Что можно обнаружить на УЗИ

Ультразвуковое исследование лучше всего сочетать с другими диагностическими методами – это позволяет получить комплексное представление о здоровье кишечника.

При диагностике можно обнаружить такие патологии, как:

Воспалительный процесс в области аппендикса;
Колит (воспаление толстого кишечника);
Заболевания сигмовидного кишечника;
Глистная инвазия и негативные изменения, ей вызванные;
Кровоизлияния;
Геморроидальные узлы и их воспаление;
Смещение кишки;
Непроходимость.

У представительниц прекрасного пола при ректальной диагностике могут быть обнаружены патологии репродуктивной системы.

Что показывает процедура

РИПК назначают пациентам с жалобами, указывающими на патологии ПК или органов малого таза. К тревожным симптомам относят боли в заднем проходе или внизу живота, появление крови при дефекации, недержание кала, запор и пр. проблемы. Ректальное исследование (РИ) позволяет выявить следующие заболевания:

геморрой;
анальную трещину;
проктит — воспаление слизистой кишки;
новообразования (полипы, раковые опухоли);
парапроктит — воспаление жировой клетчатки, окружающей кишку;
прямокишечные и аноректальные свищи;
криптит — воспаление анальных крипт.

РИПК также проводят в комплексной диагностике ДГПЖ — доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Его назначают женщинам в гинекологических целях, если нет доступа к влагалищу. Оно позволяет облегчить пальпацию яичников и оценить их состояние.

Нужна ли особенная подготовка?

Для того, чтобы получить точные показатели и определить верный диагноз, врач советует осуществить правильную подготовку. В зависимости от конкретного вида исследования, правила могут отличаться. В любом случае пациенту необходимо придерживаться определенной диеты, которая подразумевает отказ от жирной, копченой и острой пищи. Исследование проводится натощак, то есть пить и есть утром перед исследованием нельзя. Для снижения вероятности вздутия живота и метеоризма рекомендован трехдневный прием ветрогонных препаратов, рекомендованных врачом.

При ректальном методе диагностике следует поставить клизму для очищения кишечника. Это делается с утра в день исследования. Также можно воспользоваться аптечными слабительными препаратами.

Как правильно подготовиться

РИПК требует предварительной подготовки пациента. Она заключатся в освобождении нижнего отдела толстой кишки от кала. Способы очищения кишечника от каловых масс:

Клизма — введение в кишечник большого количества воды.
Прием слабительных таблеток накануне — вызывает утреннюю дефекацию.
Микроклизма — введение в кишечник раздражающего вещества. Раздражитель усиливает секрецию слизи, перистальтику, вызывает резкое желание посетить туалет.
Использование слабительных суппозиториев, вводимых ректально. Действуют подобно микроклизмам.

Внимание! Для исследования ПК методом пальпации специальная подготовка не нужна, если у пациента был стул за несколько часов до приема.

Алгоритм проведения УЗИ прямой кишки

В зависимости от способа диагностики этапы процесса могут иметь некоторые различия:

Исследование через кожный покров. Пациент снимает одежду выше пояса, ложится на кушетку на спину. Брюки необходимо расстегнуть. На кожный покров наносят гель для хорошего контакта датчика. Диагностика выполняется за 15-20 минут.
Ректальное УЗИ. Пациент снимает одежду ниже пояса. Далее нужно лечь на бок, и прижать колени к груди. Врач намазывает датчик гелем и постепенно вводит его в прямую кишку. Диагностика занимает от 10 до 25 минут.
Влагалищное исследование. Необходимо снять одежду ниже пояса, лечь на спину и согнуть ноги в коленях. На датчик надевают гипоаллергенный презерватив, смазывается силиконовым гелем и вводится во влагалище.

Диагностика выполняется за 10-25 минут.

По окончании УЗИ пациенту на руки выдают результаты обследования и, при необходимости, снимки.

Ультразвуковой метод исследования в оценке эффективности лечения больных геморроем

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов!
Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Введение

Медикаментозное лечение геморроя складывается из топической и системной терапии [1] и преследует цели: купирование симптомов острого геморроя, предотвращение осложнений, профилактику обострений при хроническом течении.

В патогенезе геморроя господствует сосудистая теория — изменение местной гемодинамики, поэтому основу системной фармакотерапии составляют препараты, влияющие на улучшение микроциркуляции в области геморроидальных сосудистых сплетений и анальных кавернозных клубочков. По этой причине флебо- и лимфотропные препараты широко и эффективно используются при лечении геморроя. К таким препаратам относится «Флебодиа-600», действующим началом которого является полусинтетический диосмин. «Флебодиа-600» улучшает микроциркуляцию, ускоряет венозный отток, обладает противовоспалительным действием и обезболивающим эффектом [2, 4]. Эти свойства препарата реализуются благодаря повышению венозного тонуса, антикомплементарной активности, торможению реакции высвобождения медиаторов воспаления, снижению выработки лейкотриенов, антиэкссудативного (антиэдематозного) эффекта, возрастанию оксигенации тканей, уменьшению проницаемости капилляров, повышению резистентности капилляров.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности препарата «Флебодиа-600» при остром геморрое с помощью эндоректальной ультрасонографии.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели обследовано 20 больных, среди них 6 мужчин и 14 женщин в возрасте от 20 до 65 лет, средний возраст — 47,1 года. В 6 наблюдениях установлена II стадия геморроя, в 10 — III стадия, в 4 — IV стадия. У 13 из 20 больных отмечены интенсивные анальные кровотечения в виде капель и струек крови после каждой дефекации. Эпизодические геморроидальные кровотечения отмечены у 7 человек, обратившихся к проктологу вследствие появления капель крови в стуле или на туалетной бумаге при отсутствии каких-либо других симптомов заболевания. Всем больным выполнена ректороманоскопия, а 14 — колоноскопия, при которых патологических изменений в различных отделах толстой кишки, что могло бы явиться источником кишечного кровотечения, не обнаружено. Всем больным проведена эндоректальная ультрасонография линейным ректальным датчиком частотой 7,5 МГц. Для изучения влияния препарата «Флебодиа-600» на кровоток в системе геморроидальных узлов у 14 из 20 пациентов проведена также допплерография в энергетическом и импульсно-волновом режимах конвексным ректальным датчиком частотой 7,5 МГц, вводимым во влагалище. Из-за технических трудностей введения ректального конвексного датчика в анальный канал мужчины были исключены из этой группы. Исследования выполнялись на современных ультразвуковых диагностических приборах до начала и после проведения курса лечения препаратом «Флебодиа-600». На повторный осмотр не явились 2 пациента, поэтому дальнейший анализ результатов исследований проводился у 18 человек. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась в программе Microsoft Excell 200. Различия средних величин признавались достоверными на уровне значимости р

Результаты

При ультразвуковом исследовании стенка анального канала имеет четырехслойную структуру. Первый слой, представленный сигналами средней эхогенности, соответствует эпителию и подэпителиальной соединительной ткани. Второй слой, не содержащий отраженных сигналов, представляет собой внутренний сфинктер. За ним определяется полоса средней эхогенности, которая соответствует продольной мышце. Далее идет полоса, представленная сигналами повышенной эхогенности, соответствующая наружному сфинктеру (рис. 1). Ниже располагаются мышцы, образующие тазовое дно [5]. Верхней и нижней границами анального канала считали проксимальный край внутреннего сфинктера и край анального отверстия, что соответствует «хирургическому» понятию запирательного канала.

Рис. 1.

Ультрасонограмма продольного сечения анального канала, эндоректальное исследование. 1 — внутренний сфинктер; 2 — наружный сфинктер; 3 — продольная мышца.

Анатомический анальный канал короче, его верхняя граница определяется зубчатой линией, нижняя — краем анального отверстия. Расположение зубчатой линии соответствует середине внутреннего сфинктера.

Л.П. Орловой была изучена ангиоархитектоника прямой кишки и анального канала с помощью триплексного сканирования в энергетическом режиме. С помощью данной методики возможна визуализация ветвей первого порядка верхней прямокишечной артерии, которая проникает в стенку прямой кишки до подслизистого слоя на 7 (58 %) или 8 см (42 %) от края ануса по передней полуокружности, что подтверждено при заливке сосудов контрастным веществом на макропрепаратах после БПЭ (брюшно-промежностной экстирпации) прямой кишки. Диаметр сосуда колеблется от 1 до 3 мм (рис. 2).

Рис. 2.

Ультрасонограмма стенки прямой кишки в месте впадения ветви первого порядка верхней прямокишечной артерии. Эндоректальное исследование, продольное сечение. Между метками (++) сосуд.

Конечные артериальные сосуды верхней прямокишечной артерии визуализировались над проксимальной границей внутреннего сфинктера. Число артерий колеблется от 3 до 7, диаметр их составлял 0,07 см, локализуются они на 12, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 и 11 часах по циферблату в различных сочетаниях (рис. 3 а, б). Верхняя прямокишечная артерия обеспечивает более 70 % притока артериальной крови к геморроидальным сплетениям [1]. Внутреннее геморроидальное сплетение вместе с венами образуют кавернозные тельца, являющиеся основным субстратом внутренних геморроидальных узлов, расположенных в подслизистом пространстве, которое находится между слизистой оболочкой и проксимальной частью внутреннего сфинктера.

Рис. 3.

Внутренний сфинктер — трансвагинальное исследование, поперечное сечение.

а)

Конечные ветви верхней прямокишечной артерии в анальном канале.

б)

При допплерографии в энергетическом режиме; при триплексном сравнении.

При ультразвуковом исследовании геморрой представляет собой утолщение эпителиально-подэпителиального слоя с изменением его структуры, которая становится гипоэхогенной. В зависимости от стадии процесса утолщение этого слоя может быть либо локальным и располагаться над проксимальной частью внутреннего сфинктера, либо над всей его длиной, либо за дистальной его частью при выпадении геморроидальных узлов (рис. 4 а-в).

Рис. 4.

Ультрасонограмма анального канала — эндоректальное исследование, продольное сечение.

а)

Над проксимальной частью внутреннего сфинктера.

б)

Над всей длиной анального канала.

в)

За дистальной частью внутреннего сфинктера при выпадении геморроидального узла.

1 — утолщение эпителиально-подэпителиального слоя, 2 — внутренний сфинктер, 3 — продольная мышца, 4 — наружный сфинктер.

Эффект действия препарата «Флебодиа-600» оценивали по размерам геморроидальных узлов, толщине эпителиально-подэпителиального слоя, по количественным показателям кровотока, таким как пиковая систолическая скорость (PS), конечная диастолическая скорость (ED), индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI), которые позволяют судить о величине периферического сопротивления сосудов.

Для удобства анализа результатов ультразвукового исследования в В-режиме окружность анального канала разделили на три сегмента: передний (на 10-12 часах по циферблату), левый (на 2-5 часах), заднеправый (на 6-9 часах), что соответствует расположению основных геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах. По данным УЗИ, утолщение эпителиально-подэпителиального слоя выявлялось в области переднего сегмента в 7 наблюдениях (4,0±1,15), в левом — в 10 (3,6±1,65), в заднеправом — в 13 (3,38±0,5). При контрольном исследовании после проведенного курса лечения отмечалось статистически достоверное уменьшение толщины эпителиально-подэпителиального слоя в левом и заднеправом сегменте, а в переднем — увеличение этого показателя, однако статистически достоверной разницы определено не было (рис. 5).

Рис. 5.

Изменение толщины эпителиально-подэпителиального слоя при лечении геморроя препаратом «Флебодиа-600».

Изменилась структура эпителиально-подэпителиального слоя, ставшая более эхогенной, что свидетельствует об уменьшении отека и развитии соединительной ткани. При этом у 3 из 14 женщин отмечено расширение вен вдоль стенок влагалища.

Геморроидальные узлы, определяемые в дистальной части анального канала, у 3 из 5 больных уменьшились в 2 раза, у 1 — исчезли, у 1 — без динамики. У 1 пациента при отсутствии положительной ультразвуковой динамики и клинически не было эффекта от проводимой терапии — у больного геморроем II стадии оставались эпизодические выделения крови. В последующем ему было выполнено лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.

По предварительному анализу динамики количественных показателей кровотока отмечено следующее:

пиковая систолическая скорость в конечных ветвях верхней прямокишечной артерии снизилась у 10 из 14 женщин, увеличилась — у 3, осталась без динамики — у 1 пациентки;
конечная диастолическая скорость в терминальных ветвях верхней прямокишечной артерии не определялась ни в одном наблюдении;
пульсационный индекс понизился у 12 из 14 женщин, повысился — у 2 пациенток;
индекс резистентности практически оставался постоянным.

Средние показатели пиковой систолической скорости, индекса резистентности и пульсационного индекса до и после лечения больных геморроем «Флебодиа-600» представлены на рис. 6.

Рис. 6.

Гемодинамика в конечных ветвях верхней прямокишечной артерии у больных геморроем до и после лечения препаратом «Флебодиа-600».

а)

Пиковая систолическая скорость.

б)

Индекс резистентности.

в)

Пульсационный индекс.

Таким образом, для кровотока в конечных ветвях верхней прямокишечной артерии у больных геморроем характерно высокое периферическое сопротивление и снижение линейной скорости кровотока. После недельного курса лечения больных геморроем препаратом «Флебодиа.600» имеется тенденция к снижению пиковой систолической скорости и индекса резистентности.

При сопоставлении результатов ультразвукового исследования в В-режиме с данными допплерографии можно говорить о хорошем эффекте действия препарата «Флебодиа-600» у 11 из 18 больных, удовлетворительном — у 5, у 2 пациентов изменений выше перечисленных показателей не наступило. Следует отметить, что в 1 случае у больной с IV стадией геморроя уменьшились субъективные проявления болезни, а в другом — и клинически не было эффекта от проводимой терапии. Таким образом, эффективность терапии полусинтетическим диосмином составляет 89 %.

Вывод

Ультрасонография является объективным и воспроизводимым методом исследования, представляющим ценность для оценки эффективности лечения больных геморроем. «Флебодиа-600» достоверно уменьшает размеры геморроидальных узлов, толщину эпителиально-подэпителиального слоя, а также улучшает гемодинамику в кавернозных тельцах, по-видимому, за счет повышения лимфооттока, уменьшения перивазального отека.

Литература

Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. — М.: Митра.Пресс, 2002. — С. 12, 66-81.
Maamer M., Haring J., Huet V., Dutour G., Rousseau M.Au. Active anticomplimentaire de la diosmine d, hemisynthese. J. Pharmacologie, 1984, 15, 485-6.
Bodiner M.C., Ly S.M., Finet M., Jean T. Etude in vitro de l-effet antiinflammatoire de la diosmine d-hemisynthese dans un sisteme de co-culture de celles endothellales veineuses et de granulocytes humaines. Arteres et veines, 1994, 13, 124-8.
Chauvenet M., Libeskind M. Преимущество применения полусинтетического диосмина при остром геморроидальном приступе. Испытание методом слепого отбора с опорой на различные медицинские центры с использованием двойного слепого метода в сравнении с плацебо. Rev. Fr. Gastroenterol, 1994, 304, 3-8.
Орлова Л.П., Маркова Е.В. Ультразвуковая анатомия анального сфинктера. Тез. докл. 2-й Всеросс. конф. колопроктологов. 3-4 октября 1995г., Нижний Новгород.

УЗИ сканер RS80

Расшифровка УЗИ прямой кишки

При отсутствии патологических процессов в проколе исследования можно увидеть такие показатели:

Правильная локализация относительно прямой кишки, репродуктивных органов и мочевого пузыря.
Размер стенки заднепроходного канала (определяется исключительно при ректальной диагностике) – не более 1 см.
Длина разных отделов органа (в здоровом кишечнике верхний отдел кишки равен 10 – 14 см, средний – 5 -10 см, нижний – 4 -5 см).
Состояние лимфоузлов. При ректальном типе обследования они должны быть диаметром меньше 5 мм. При трансабдоминальном УЗИ лимфоузлы почти не визуализируются.

При обнаружении каких-либо отклонений доктор направляет пациента на дополнительные виды исследования, например, КТ или МРТ. При обнаружении новообразований производят биопсию, чтобы выяснить природу опухоли. Дальнейшие действия зависят от конкретного диагноза и степени тяжести. Ни в коем случае не опускайте руки, помните о том, что практически любое заболевание прямой кишки успешно поддается лечению, особенно если речь идет о начальной степени развития патологии.