1.Общие сведения
Сложносоставное слово «ателектаз» может быть переведено с греческого как «неокончательное, неполное растяжение», хотя под растяжением здесь подразумевается, скорее, эффект расправляющегося на ветру паруса. Чтобы нормально и полноценно функционировать, обеспечивая ритмичное дыхание и жизненно необходимый газообмен, легкие должны пребывать в свободно расправленном состоянии. Однако при некоторых неблагоприятных условиях они «спадаются», – именно как бессильно обвисший парус, – что обусловливает ту или иную степень дыхательной недостаточности (в зависимости от масштабов ателектаза).
Выделяют множество клинических разновидностей ателектаза; каждая из них может быть вызвана различными причинами (см. ниже), но в любом случае это состояние является опасным, а в выраженных случаях – жизнеугрожающим. Так, ателектаз оказывается фатальным фактором примерно в 3% случаев смерти на операционном столе (и до 20%, если брать только кардиохирургические вмешательства); около 3,5% смертности новорожденных обусловлено врожденным ателектазом, и до 6% – респираторным дистресс-синдромом.
Обязательно для ознакомления! Помощь в госпитализации и лечении!
Лечение ателектаза легкого
Выявление ателектаза легкого требует от врача (неонатолога, пульмонолога, торакального хирурга, травматолога) деятельной, активной тактики. Новорожденным с первичным ателектазом легкого в первые минуты жизни производится отсасывание содержимого дыхательных путей резиновым катетером, при необходимости — интубация трахеи и расправление легкого.
При обтурационном ателектазе, вызванном инородным телом бронха, для его извлечения необходимо проведение лечебно-диагностической бронхоскопии. Эндоскопическая санация бронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж) необходима в том случае, если спадение легкого вызвано скоплением трудно откашливаемого секрета. С целью устранения послеоперационных ателектазов легкого показано проведение трахеальной аспирации, перкуторного массажа грудной клетки, дыхательной гимнастики, постурального дренажа, ингаляций с бронхолитическими и ферментными препаратами. При ателектазах легких любой этиологии необходимо назначение превентивной противовоспалительной терапии.
При коллапсе легкого, обусловленном наличием в плевральной полости воздуха, экссудата, крови и другого патологического содержимого, показано срочное проведение торакоцентеза или дренирования плевральной полости. В случае длительного существования ателектаза, невозможности расправления легкого консервативными методами, формирования бронхоэктазов ставится вопрос о резекции пораженного участка легкого.
2.Причины
Ателектаз – не болезнь, а патологический феномен; соответственно, единого патогенеза здесь нет, причины и механизмы развития могут быть самыми разными.
Первичный, врожденный ателектаз новорожденных обусловлен, как правило, обтурацией (закупоркой, блокированием) воздуховодных путей слизью и/или околоплодной жидкостью, или же дефицитом сурфанктанта – особого поверхностно-активного секрета, который в норме выстилает альвеолы.
Вторичные, приобретенные ателектазы возникают в силу следующих факторов:
- осложненное кардиохирургическое, торакальное или абдоминальное открытое вмешательство, а также интубационный наркоз как таковой;
- ряд заболеваний бронхо-легочной системы (включая опухолевые процессы, туберкулез, различные типы пневмонии, инфаркт легкого, хронический бронхит и мн. др.);
- тяжелые открытые торакальные травмы с пневмо-, гидро-, гемотораксом (проникновение в плевральное пространство, соотв., воздуха, жидкости или крови);
- вдыхание инородных тел или масс;
- длительная адинамия (неподвижность) у лежачих больных.
К основным факторам риска относятся:
- младенческий и пожилой возраст (несформированность или старение тканей, органов, структур дыхательной системы);
- неврологические бульбарные нарушения, затрудняющие акт глотания;
- недоношенность плода (резко повышает риск врожденного ателектаза);
- избыточный вес;
- курение;
- длительный прием некоторых медикаментов, активных в отношении органов дыхания, и др.
Посетите нашу страницу Пульмонология
Причины возникновения
Причины ателектаза делят на несколько групп:
- Увеличение давления в полости плевры. Сюда относят коллапс легкого (пневмоторакс), гемоторакс, эмпиему плевры, гидроторакс.
- Паралич таких крупных нервов, как диафрагмального, блуждающего, неправильно проведенная анестезия, сколиоз и другие изменения формы позвоночного столба приводят к нарушениям экскурсии грудной клетки и угнетению дыхания.
- Сдавление легкого извне – гипертрофированные крупные сосуды, доброкачественная или злокачественная опухоль, увеличение сердца в объеме (гипертрофия миокарда), лимфоаденопатия.
- Больные легкиеКардиогенный или некардиогенный отек легкого, недостаточное количество сурфактанта, воспалительный процесс, вызванный патогенной микрофлорой, что вызывает увеличение поверхностного натяжения.
- Неправильно проведенная операция на легких или снижение дренажной функции бронхов в послеоперационный период.
- Резкое уменьшение или закупорка просвета бронха густой слизью, инородным телом, из-за резкого спазма гладкой мускулатуры органа.
- Постельный режим в течение длительного времени.
В группу риска входят люди, обладающие повышенной массой тела, страдающие от муковисцидоза и бронхиальной астмы, не соблюдающие здоровый образ жизни.
3.Симптомы и диагностика
Выделяют несколько клинических типов ателектаза (обтурационный, дистензионный, компрессионный, смешанный), однако доминирующим и наиболее грозным его следствием является дыхательная недостаточность. Отмечается цианоз (синюшность кожных покровов), одышка с аритмичным, поверхностным, учащенным дыханием, тахикардия, «провал» артериального давления, реже – боль в области спавшегося легкого. У новорожденных зачастую выражены «стонущие хрипы», мышечное напряжение, судороги.
Выраженность клинической картины варьирует от малосимптомной до фатальной. Острый дефицит связанного кислорода в крови (гипоксемия), смещение рН крови в кислотную сторону (ацидоз), общее кислородное голодание (гипоксия), прогрессирующие изменения в паренхиме легких и структуре дыхательных путей (в т.ч. за счет хронически повышенной нагрузки на непораженные участки) создают реальную угрозу жизни.
Своевременная и точная диагностика легочного ателектаза критически важна, однако зачастую она сопряжена с рядом сложностей, поскольку симптоматика может быть неспецифичной. Помимо тщательного изучения жалоб и анамнеза, производится аускультативное и перкуторное исследование; назначают ряд лабораторных анализов крови (общеклинический, биохимический, определение рН и газового состава, выявление антител и др.). По показаниям осуществляются инструментальные исследования: спирометрия, рентгенография, бронхоскопия (в т.ч. в лечебных целях), КТ, эндоскопическая биопсия для гистологического анализа.
О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!
Симптомы ателектаза легкого
Симптоматика ателектаза, в основном, определяется характером основного процесса, приведшего к возникновению заболевания. Так при обтурационном ателектазе в большинстве случаев врач без труда может обнаружить признаки обструкции легких, а при компрессионном ателектазе у большинства больных имеются симптомы опухоли легких или средостения.
- Обширные ателектазы сопровождаются нарушением частоты и характера дыхания, появлением тахикардии и цианотичной (синеватой) окраски кожных покровов.
- Над участком ателектаза (более 1 – 2 сегментов) нередко удается уловить ослабленное дыхание и укорочение перкуторного звука.
При проведении рентгенологического исследования на рентгенограммах определяется тень, имеющая четкие вогнутые границы. При проведении рентгеноскопии у пациентов с ателектазом легкого можно выявить симптом Якобсона-Гельцнехта (толчкообразные смещения тени средостения, направленные в сторону поражения).
4.Лечение
Прежде всего, следует четко понимать: при появлении симптомов ателектаза (и, вообще, дыхательной недостаточности) любые средства «народного», «домашнего» и прочего самолечения смертельно опасны. Необходима немедленная госпитализация с круглосуточным мониторингом состояния в условиях специализированного стационара.
Характер и объем помощи определяется, безусловно, результатами диагностики: первоочередной целью является устранение непосредственной причины ателектаза (см. выше). В одних случаях решение этой задачи требует неотложного масштабного хирургического вмешательства, в других удается обойтись бронхоскопией и дренированием. По показаниям назначают медикаментозное лечение (напр., дыхательные аналептики-стимуляторы, кортикостероидные гормональные средства, обязательно антибиотики при присоединении инфекции, – что практически всегда происходит в случаях вторичного ателектаза, – заместители сурфанктанта при его дефиците у новорожденных, и т.д.), терапию кислородом, искусственную вентиляцию легких. В большинстве случаев после купирования острой симптоматики очень эффективна физиотерапия.
Прогноз зависит от конкретной этиологии, общего состояния больного, точности диагностики, а также от своевременности и адекватности примененного протокола оказания помощи.
Ателектаз у новорожденных
Форма заболевания, при которой сегменты легкого или все легкое с самого рождения ребенка не участвует в процессе дыхания. Ателектаз у новорожденных встречается, как правило, у слабых, нежизнеспособных детей, мертворожденных, а также у детей, умерших сразу после рождения из-за попадания мекония или плодовых вод в дыхательные пути. Обширный ателектаз у новорожденных почти во всех случаях, к сожалению, приводит к летальному исходу. У очагового ателектаза легкого прогноз более благоприятный. При данной форме заболевания ателектазы со временем могут расправиться или преобразоваться в рубцы небольших размеров.
При спадении легочных пузырьков (альвеол) в результате воздействия на них определенных факторов может развиться приобретенный ателектаз у новорожденного.
В некоторых случаях ателектаз у новорожденных протекает достаточно продолжительное время без проявления каких-либо симптомов. При массивном ателектазе у новорожденных могут возникать нарушения функции внешнего дыхания, проявляющиеся в виде синюшности носогубного треугольника и одышки. При ателектазе у новорожденных может развиться легочное нагноение или пневмония.
Прогноз при ателектазе легких
Внезапный одномоментный тотальный (субтотальный) ателектаз одного или двух легких, развившийся в результате травмы (попадание воздуха в грудную клетку) или во время сложных хирургических вмешательств практически во всех случаях заканчивается смертью сразу или в раннем послеоперационном периоде.
- Обтурационные ателектазы, развившиеся при внезапной закупорке инородными телами на уровне главных (правый, левый) бронхов – также имеют серьезный прогноз при отсутствии экстренной помощи.
- Компрессионный и дистензионный ателектазы, развившиеся при гидротораксе, с удалением причины вызвавшей их, не оставляют каких-либо остаточных изменений и не изменяют объема жизненной емкости легких в дальнейшем.
Существенно изменять прогноз восстановления функций сжатого легкого может присоединившаяся пневмония, которая после себя в этих случаях оставляет рубцовую, замещающую спавшиеся альвеолы, ткань.
Какой метод диагностики ателектаза лучше: МРТ, КТ, рентген
Методы выбора
- Рентгенография.
- Там, где это возможно, для установления причины компрессионного ателектаза средней доли легкого выполняют КТ.
Что покажет рентген грудной клетки
- Прямые признаки: гомогенное затемнение легочной ткани, имеющее форму треугольника, основание которого обращено к плевре, а вершина к корню легкого.
- Непрямые признаки: зависят от степени коллабирования легочной ткани и включают уменьшение ее объема и смещение междолевых щелей
Ателектаз верхней доли правого легкого: затемнение верхней части правого легочного поля
- На снимке в боковой проекции — треугольное затемнение в переднем отделе верхней доли.
- Смещение трахеи вправо, корня легкого вверх, изгиб горизонтальной щели выпуклостью вверх (симптом Golden)
- Явное расширение тени верхней части средостения
- Ателектаз верхней доли левого легкого: затемнение в верхней части левого легочного поля, воздушный серп, соответствующий верхнему сегменту нижней доли
- Симптом «силуэта» в верхней части средостения
- Отклонение трахеи влево к корню легкого, который, в свою очередь, смещен вверх
- На снимке в боковой проекции — смещение кпереди междолевой щели, которая направлена параллельно передней грудной стенке.
Ателектаз средней доли легкого: клиновидное затемнение, сливающееся с тенью сердца
Ателектаз нижней доли правого или левого легкого: треугольное затемнение, которое отчасти скрывает контур диафрагмы
Особые формы: дисковидный (пластинчатый) ателектаз (сегментарный или субсегментарный)
- Смещение диафрагмы вверх и средостения в пораженную сторону
- Сужение межреберных промежутков
- Компенсаторное повышение воздушности смежных с ателектазом сегментов легкого.
- Смещение междолевых щелей.
- Смещение корня легкого вниз
- На снимке в боковой проекции — смещение междолевой щели.
- Округлый ателектаз (складчатое легкое).
Ателектаз нижней доли левого легкого у женщины 38 лет. В левом паравертебральном пространстве видно узкое клиновидное затемнение, расположенное кзади от сердца. Ателектаз вызвал некоторое компенсаторное повышение прозрачности левого легочного поля и ослабление тени сосудистого рисунка.
Что покажет МСКТ грудной клетки при ателектазе
- Более отчетливо выражены непрямые признаки
- Легче установить причину компрессионного ателектаза средней доли легкого;
- Обструкция бронха видна более четко
- После введения контрастного вещества отмечается гомогенное усиление, которое более выражено, чем при опухолевой и воспалительной инфильтрации.
Для чего проводят МРТ легких при ателектазе
- При обструктивном ателектазе на Т2-взвешенных изображениях интенсивность сигнала повышается
- Необструктивные ателектазы на Т2- взвешенных изображениях дают гипоинтенсивный сигнал.
Специфичные симптомы
- Гомогенное уплотнение ткани легкого с одновременным уменьшением ее объема в зоне, которая анатомически совпадает с границами ткани, дренируемой тем или иным бронхом.