Для чего нужны дыхательные тренажёры и пикфлоуметры

Не ждите второго дыхания. Дышите первым!

Мой сын, как и многие аллергики, находится в группе риска развития бронхиальной астмы, поэтому с труднопроизносимым пикфлоуметром он познакомился в 4 года.

Пикфлоуметрия, наряду с измерением оксида азота в выдыхаемом воздухе считается основным методом контроля над астмой, по мнению научного комитета GINA (Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы).

Международная программа GINA ведет свою деятельность с 1993 года, в ее деятельности принимают участие ведущие специалисты по астме со всего мира.

Показания к пикфлоуметрии

• Диагностика бронхиальной астмы, когда нет возможности сделать функцию внешнего дыхания.
• Оценка степени тяжести астмы в ходе заболевания.
• В случае когда необходимо отличить бронхиальную астму от хронической обструктивной болезни легких (ХОЗЛ).
• Контроль за бронхиальной астмой.
• Прогноз обострения заболевания.
• Определить целесообразность смены стратегии лечения.
• Оценить реакцию больного на новые лекарства.
• Предупредить привыкание к лекарствам.

Пикфлоуметр

Пикфлоуметр это изобретенное в 1957 году в Англии устройство, которым измеряют скорость выдоха.

Виды пикфлоуметров

• Механические (Omron,Philips, Personal Best );
• Электронные ( eMini Wright).

Плюсы механических пикфлоуметров

• Цена ниже;
• Просто использовать;
• Редко ломаются;
• Не нужны батарейки.

Плюсы электронных пикфлоуметров

• Измеряют точнее;
• Можно установить индивидуальные показатели;
• Можно сохранять, просматривать и сравнивать результаты;
• Есть дополнительный функционал;
• Компактные.

Какой пикфлоуметр выбрать

По своему назначению пикфлоуметры делятся на две группы

1. Для детей – от 35 до 350 л/мин ( рост до 135 см).
2. Для взрослых – от 60 до 800 л/мин (рост выше 135 см).

Лучше выбрать пикфлоуметр, у которого есть цветные ползунки, или зоны обозначены цветом. Мундштук у прибора может быть круглой или овальной формы с защитным колпачком. Для деток лучше подходят округлые мундштуки.

У нас механический пикфлоуметр фирмы OMRON, который мы используем только для контроля бронхов во время цветения. Как мне кажется, для ежедневного применения, лучше бы подошел электронный прибор.

Уход за пикфлоуметром

Пикфлоуметр прибор индивидуальный, поэтому после использования его надо вытирать спиртовой салфеткой или оставлять на 10 минут в дезинфицирующем растворе (смотрите статью Как чистить ингаляторы) или пользоваться сменными мундштуками.

Что такое дыхательный тренажёр и как он работает

Дыхательный тренажёр предназначен для профилактики обострений при хронических заболеваниях лёгких или для реабилитации после пневмонии. Выглядит он как небольшая полая камера с пружинным механизмом внутри и мундштуком.

Красная линия показывает величину давления, которое оказывает сопротивление при вдохе или выдохе. Давление меняется с помощью ручки сверху.

Чем полезен дыхательный тренажёр

Выделяют два вида тренажёров: с сопротивлением при вдохе и с сопротивлением при выдохе. Разные виды предназначены для разных целей.

Тренажёр с сопротивлением при вдохе тренирует дыхательную мускулатуру, помогая лёгким работать эффективнее. Обычно такая тренировка необходима после тяжелых заболеваний, когда пациент проводит долгое время в стационаре. Но это не значит, что такой тип тренажёров противопоказан в других случаях — например, им пользуются спортсмены для увеличения объема лёгких.

Тренажер для лёгких с сопротивлением при выдохе облегчает отхождение мокроты. Пульмонологи рекомендуют его пациентам с бронхиальной астмой, частым бронхитом и с острыми респираторными заболеваниями, когда приступы сопровождаются сухим кашлем, а мокрота при этом не отходит или откашливается не полностью.

Когда мокрота скапливается в альвеолах и бронхах, проходимость лёгких снижается — возникает кашель и одышка.

Как пользоваться дыхательным тренажёром с сопротивлением при вдохе

Перед использованием установите уровень сопротивления — поворачивайте ручку против часовой стрелки, пока красная линия не совпадёт с нужным значением.

1. Присоедините мундштук к устройству → наденьте носовой зажим и дышите ртом.
2. Плотно обхватите мундштук губами и глубоко вдыхайте — вы почувствуете сопротивление.

Один цикл тренировки состоит из 30 вдохов, цикл может повторяться до 3 раз.

Как пользоваться дыхательным тренажёром с сопротивлением при выдохе

Перед использованием установите уровень давления — проверните ручку по часовой стрелке, пока красная отметка не совпадёт с нужным значением. Чем выше число на шкале, тем выше нагрузка на лёгкие.

1. Плотно обхватите мундштук губами → глубоко вдохните.
2. Медленно выдыхайте (выдох должен быть в 2–3 раза медленнее вдоха).
3. Сделайте 10–20 выдохов → уберите мундштук изо рта → попробуйте откашлять мокроту.

Повторяйте упражнение в течение 10–20 минут или пока лёгкие не очистятся от мокроты. Проводите тренировки 2–4 раза в день.

Как ухаживать за дыхательным тренажёром

Промывайте устройство раз в неделю в тёплом мыльном растворе. Мундштук — после каждого использования. Пусть устройство высохнет естественным путём.

Алгоритм проведения пикфлоуметрии

• Исходное положение для теста – стоя;
• измерения надо проводить утром и вечером, два раза в день;
• делать тест лучше на голодный желудок утром, вечером через 2 часа после еды (консультируйтесь с врачом);
• держите пикфлоуметр в горизонтальном положении;
• перед тестом, установите индикатор прибора на 0 (или ниже минимальной цифры);
• сделайте как можно более глубокий вдох;
• плотно обхватите губами мундштук (наконечник);
• максимально сильно и резко выдохните через пикфлоуметр (как будто задуваете свечу на расстоянии);
• запишите результат;
• повторите измерения еще 2 раза, не забывая переводить индикатор на ноль;
• выберите максимальный (наивысший) результат и запишите его в дневник пикфлоуметрии.

Измерение показателей

Важно держать спину прямо, чтобы ничто не пережимало дыхательные пути. Можно измерение, стоя или сидя.

1. Устройство извлекают, оснащают дыхательным мундштуком, проверяют, что начальное положение указателя находится на о.
2. После нескольких спокойных циклов естественного дыхания пациент осуществляет глубокий вдох, подносит прибор, плотно зажимает мундштук губами, фиксируя зубами. Делает быстрый выдох, как можно мощнее, до полного опустошения легких.
3. Фиксирует показатели на бумаге.
4. Через несколько секунд, когда восстановилось естественное дыхание, повторяет процедуру.
5. Всего желательно произвести замеры трижды.
6. В график вносится максимальное значение из всех результатов.

Нормы пикфлоуметрии

По данным GINA 2018

Зоны пикфлоуметра отмечены цветными маркерами, по аналогии со светофором: зеленая, желтая, красная.

Зеленая зона ( 80-100% от нормы) – все отлично. Все под контролем. Нормальное состояние легких.

Желтая зона (50 – 80 % от нормы) – внимание. Предупреждение об ухудшении состояния. Анализируйте показатели дневника и обязательно обратитесь к врачу – надо найти причину ухудшения состояния.

Красная зона (менее 50% от нормы) – опасность ! Необходимо срочно обратится к врачу или вызвать скорую помощь.

Интересно, что проходимость бронхов изменяется в течение суток. Колебания проходимости у здоровых детей не должны изменяться более чем на 15% от нормы. 20% от нормы – у детей с бронхиальной астмой, в состоянии ремиссии.

Поводы для назначения и цели исследования

Определение ПСВ проводится пациентам в следующих случаях:

• чтобы выявить степень сужения дыхательных путей (обструкцию) при заболеваниях дыхательной системы;
• как скрининговая методика диагностирования, скрытого бронхоспазма при невозможности исследования при помощи спирографии;
• для оценки потенциальной обратимости обструкции;
• при составлении графика изменения дыхания в текущих бытовых условиях пациента (изменение обструкции дома, на работе), выявления влияния окружающих факторов на заболевание;
• для установления точной причины спазма дыхательных путей (контакт с теми или иными веществами);
• чтобы не упустить момент необходимости изменения текущей терапии;
• для отслеживания вероятности привыкания (терапия та же, состояние ухудшилось);
• чтобы предупредить ухудшение состояния при резком снижении проходимости путей;
• при определении функциональных изменений при замене терапии.

Как оценивать результаты

Результаты тестирования будут зависеть от возраста, пола, веса и роста. Нельзя ожидать одинаковых результатов у молодого спортсмена и пожилого диванного жителя.

Общепринятая таблица оценки данных пикфлоуметрии, сравнивает показатели только по росту, что не совсем верно. Поэтому не гонитесь за результатами по таблице, помните, что результаты зависят от многих факторов.

Например, одни детки могут надуть воздушный шарик в 2 года, а другим сложно справиться с этой задачей и в 7 лет. Важно понять, какие цифры оптимальны именно для вашего малыша.

Таблица приблизительные нормы пикфлоуметрии у детей в зависимости от роста

рост (м)	результат (L / min)	рост (м)	результат (L / min)
0.85	87	1.30	212
0.90	95	1.35	233
0.95	104	1.40	254
1.00	115	1.45	276
1.05	127	1.50	299
1.10	141	1.55	323
1.15	157	1.60	346
1.20	174	1.65	370
1.25	192	1.70	393

Пояснения к таблице

Для начала вам надо выяснить какие показатели выдоха будут для вашего ребенка нормой. Норма определяется во время, когда ребенок здоров, нет обострений заболевания.

Допустим, у вашего ребенка норма выдоха (ПСВ) 200 л/мин. Значит показатели не ниже 160 л/мин будут для него зеленой зоной (до 80% от его нормы).

Если скорость выдоха будет в интервале от 100 до 160 л/мин. – это желтая зона (ниже 80% от нормы).

Показатели менее 100 л/мин. (меньше 50% от нормы) – это красная зона. Надо срочно обратиться к врачу.

Петля поток — объем

Важное диагностическое значение имеет анализ петли объем-поток максимального форсированного выдоха и вдоха. Эта петля образуется в результате наложения по вертикальной оси графика скорости потока, а по горизонтальной — величины легочного объема, Эта петля строится современными электронными спирометрами в автоматическом режиме. На этой петле выделяются основные показатели спирограммы.

По форме петли и изменениям ее показателей можно выделить норму и основные типы дыхательной недостаточности: обструктивную, рестриктивную и смешанную.

Нормальная спирограмма.

У здорового человека в заключении исследования дыхательной функции обычно указывается, что нарушений нет. В таблице приведен перечень показателей функции дыхательной системы и их нормальные величины. Большинство значений показателей выражены в % отношении к так называемым «должным» величинам. Это величины, характерные для здорового человека мужского или женского пола, возраста, веса и роста. Условно это можно считать «нормальными» величинами

Нормальная петля поток-объем выдоха имеет быстрый пик максимальной скорости выдоха (ПОС) и постепенный спад потока до нулевой отметки, причем на нем имеется линейный участок — МОС50выд. Петля вдоха на отрицательной части оси потока достаточно глубокая, выпуклая, чаще симметричная. МОС50 вд > МОС50выд.

В норме ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ превышают 80% нормативных показателей. Если эти показатели менее 70% нормативных — это признак патологии.

Диапазон от 80% до 70% должных трактуется индивидуально. У старших возрастных групп такие показатели могут быть и в норме, у людей молодых и средних лет они могут обозначать начальные признаки обструкции. В таких случаях надо углубить обследование, провести пробу с агонистами В2-адренорецепторов.

Основные показатели:

Сокращен ные обозначе ния	Обозначения	Показатели	Нормаль ные величины в %% к должной (Д)
VC	vital capacity	ЖЕЛ — жизненная емкость легких	> 80%
FVC	forced vital capacity	ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких	.> 80%
MVV	maximal voluntary ventilation	МВЛ — объем максимальной вентиляции легких	> 80%
RV	residual volume	ООЛ — остаточный объем легких
FEV1	forced expiratory volume in 1 sek (liter)	ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 сек (л)	> 75%
FEV/ FVC %	forced expiratory volume in 1 sek as percentage of FVC	ОФВ1/ФЖЕЛ — объем форсированного выдоха в %% к ФЖЕЛ	> 75%
FEV 25-75%	mean forced expiratory flow during the middle of FVC	МОС25-75% — объемная форсированная скорость выдоха в интервале 25-75% ФЖЕЛ	> 75%
PEF	peak expiratory flow	ПОС — пиковая объемная форсированная скорость выдоха	> 80%
FEF (MEF)25%	mean forced expiratory flow during the 25% of FVC	МОС25% — объемная форсированная скорость выдоха интервале 25% ФЖЕЛ	> 80%
FEF (MEF)50%	mean forced expiratory flow during the 50% of FVC	МОС50% — объемная форсированная скорость выдоха интервале 50% ФЖЕЛ	> 80%
FEF (MEF)75%	mean forced expiratory flow during the 75% of FVC	МОС75% — объемная форсированная скорость выдоха интервале 75% ФЖЕЛ	> 80%

Основные признаки болезней, выявляемые при исследовании функции дыхательной системы.

Прежде всего, анализ спирограммы позволяет дифференцировать 3 типа дыхательной недостаточности: обструктивный, рестриктивный и смешанный.

Для изменений спирограммы обструктивного типа характерно значимое уменьшение показателей скрости потока при сниженной или нормальной функциональной емкости легких.

Для изменений спирограммы рестриктивного типа характерно значимое уменьшение функциональной емкости легких при нормальных показателях скорости потока.

Для спирограммы со смешанным типом дыхательной недостаточности характерна в той или иной степени комбинация изменений, характерных как для обструктивного, так и для рестриктивного типа дыхательной недостаточности.

Обструктивные изменения

Обструкция при ХОБЛ

Обструктивные изменения спирограммы наблюдаются при хронических обструктивных болезнях легких: хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме, эмфиземе легких.

Обструктивная болезнь легких приводит к изменению петли поток-объем. На кривой выдоха, как и в норме, имеется пик максимальной скорости потока (ПОС), но затем кривая сходит более быстро, чем в норме, принимая вогнутую форму. Это приводит к быстрому падению МОС25-75. По мере нарастания обструкции пик максимальной скорости потока (ПОС) становится все более острым, а последующее падение все более крутым и вогнутым. Такие изменения связаны с все более ранним спадением мелких бронхов и бронхиол при форсированном выдохе. Характерно также более медленное, чем в норме, восхождение до максимального объема и удлинение самого выдоха.

Умеренная обструкция

Тяжелая обструкция

Наиболее характернып спирографическим признаком обструктивной болезни легкого является снижение ОФВ1, причем ОФВ1 снижается быстрее, чем ФЖЕЛ. Это приводит к падению коэффициента ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 70% должного.

Во многих клиниках принято по показателю ОФВ1 подразделять степени обструкции.

ОФВ1	> 80% должного	норма
65 — 80%	мягкая
50 — 65%	умеренная
< 50%	тяжелая

Для диагностики степени обратимости обструктивной дыхательной недостаточности рекомендую широко использовать ингаляционную пробу с сальбутамолом. Ее результаты позволяют выделить 3 варианта обратимости обструкции

— обратимую: увеличение ОФВ1 на 15 и > % от исходной;

— частично обратимую: увеличение ОФВ1 на 6 — 14% от исходной;

— необратимую: прирост показателя не превышает 5% от исходного.

(Для тех, кому надо подробнее, здесь!)

Обструкция верхних дыхательных путей

Анализируя форму петли поток-объем можно выявить обструкцию верхних дыхательных путей. Различают три функциональных типа обструкции верхних ДП:

• постоянная обструкция
• переменная внутригрудная обструкция
• переменная внегрудная обструкция.

(D) Постоянная обструкция верхних дыхательных путей (например, стеноз трахеи вследствие трахеостомии, двусторонний паралич голосовых связок, зоб).

При «постоянной обструкции» (т.е. обструкции, геометрия которой остается постоянной в обеих фазах дыхания) происходит
ограничение воздушного потока как на вдохе, так и на выдохе. Если постоянная обструкция находится в центральных дыхательных путях, то при анализе петли «поток-объем» обнаруживается снижение объемной скорости потока как на вдохе, так и на выдохе.
Верхняя и нижняя части кривой уплощены, ее конфигурация по форме приближается к прямоугольнику, а легко обнаруживаемый в норме пик потока отсутствует. Контур экспираторного потока похож на инспираторный, скорости середины потока как вдоха (MIF), так и выдоха (MEF) приблизительно равны. (В норме объемная скорость потока на вдохе приблизительно в 1.5 раза выше, чем на выдохе.) Постоянное сужение приводит к ограничению потока в равной степени во время выдоха и во время вдоха.

Динамические факторы оказывают различное воздействие на внутригрудные и внегрудные дыхательные пути (ДП). Внутригрудные ДП во время вдоха поддерживаются открытыми отрицательным плевральным давлением. Во время форсированного выдоха положительное плевральное давление, окружающее ДП, создает компрессию и уменьшает их диаметр. Следовательно, сопротивление ДП повышается только во время выдоха.

Отрицательное давление в просвете внегрудных ДП является причиной их сужения на вдохе. Во время выдоха вышеуказанное давление становится положительным, и диаметр дыхательных путей увеличивается. В норме широкие ДП ведут себя как полуригидные трубки и подвержены только умеренной компрессии. Однако если ДП становятся суженными и пластичными, их сопротивление во время дыхания может заметно колебаться.

(E) Переменная внегрудная обструкция (например, паралич или опухоль голосовой связки) приводит к избирательному ограничению объемной скорости потока воздуха во время вдоха.

Когда парализована одна голосовая связка, она пассивно перемещается в соответствии с градиентом давления вдоль надгортанника. Во время форсированного вдоха она смещается внутрь, что приводит к снижению инспираторного потока и появлению плато. Во время форсированного выдоха парализованная голосовая связка смещается в сторону, поэтому экспираторная кривая не изменена.

Наличие такой обструкции можно легко предположить, когда меняются отношения между объемными скоростями середины потока: скорость вдоха заметно снижается по сравнению со скоростью выдоха (MIF 50%< MEF 50%).

(F) Переменная внутригрудная обструкция (например, полип, аденома бронха, трахеомаляция). Компрессия ДП избирательно увеличивается во время выдоха.

Во время форсированного вдоха отрицательное плевральное давление поддерживает трахею в открытом состоянии, поэтому объемная скорость потока и форма петли не изменяются по сравнению с нормой.

Во время форсированного выдоха вследствие потери структурной прочности происходит сужение трахеи, что выражается в появлении плато и уменьшении потока. Кривая свидетельствует о том, что в начале выдоха поток относительно сохранен. Это наблюдается до того, как происходит компрессия просвета дыхательных путей.

Рестриктивные (ограничительные) изменения

(B) Рестриктивное заболевание (например, саркоидоз, кифосколиоз). Кривая имеет более узкую форму вследствие уменьшения легочных объемов, но ее форма в основном соответствует нормальной кривой, как на рисунке (A). Потоковые параметры нормальные (на самом деле они даже выше нормальных для соответствующих легочных объемов, что объясняется возрастанием эластической тяги легких и/или тем, что грудная стенка способствует сохранению открытыми дыхательных путей.

ОФВ1 и ФЖЕЛ уменьшаются пропорционально, что приводит к тому, что коеффициент ОФВ1/ФЖЕЛ нормален или даже выше нормы.

Пример:
рестриктивный тип изменений спирограммы у больной с кифосколеотической грудной клеткой.

Рестриктивные изменения

Показатель	Должный	%должному
FVC (ФЖЕЛ)	0.96	2.75	35
FEV1 (ОФВ1)	0.94	1.90	49
FEV1/FVC (ОФВ1/ФЖЕЛ)	98	69
FEF25-75 (МОС25-75)	2.25	2.11	107
PEF (ПОС)	2.98	5.40	55

Еще раз всмотритесь и запомните типовые изменения петли поток-объем при различных типах спирограммы и различной патологии.

Так выглядят петли объем-поток при этих типах ДН.

На рисунке, приведенной ниже, приведены типичные изменения петли объем-поток при наиболее растпространенной патологии легких.

Изменение легочных объемов

При основных типах дыхательной недостаточности — обструктивной и рестриктивном, закономерно изменяются легочные объемы.

Как видно на представленном рисунке, по сравнению с нормой для обструктивной дыхательной недостаточности характерно увеличение остаточного объема легких (RV, ООЛ), тода как общая емкость легких (TLC, ОЕЛ) не изменяется или даже увеличивается

Для рестриктивного же типа дыхательной недостаточности характерно уменьшение общей емкости легких (TLC, ОЕЛ) как за счет уменьшения жизненной емкости легкого (IVC, ЖЕЛ), так и остаточного объема легих (RV, ООЛ),

.

Итак,

VC — vital capacity — жизненная емкость;
FVC — forced vital capacity — форсированная жизненная емкость
Уменьшение — отмечается при дыхательной недостаточности, при уменьшенной способности легких расширяться во время вдоха.

MVV — maximal voluntary ventilation — объем максимальной вентиляции легких

Уменьшение

— отмечается при снижении способности легких к растяжению, при ослаблении дыхательных мышц. Это наблюдается при эмфиземе легких, интерстициальных заболеваниях легких.

RV — residual volume — остаточный объем легких

Увеличение — характерно для
эмфиземы легких
FEV1 — forced expiratory volume in 1 sek — объем форсированного выдоха за 1 сек; FEV1/FVC % — отношение объема форсированного выдоха за 1 сек к форсированной жизненной емкости легких

Уменьшение

— наблюдается при сужении просвета бронхов, что затрудняет выдох. Характерно для бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита

FEV 25-75% — mean forced expiratory flow during the middle — объемная форсированная скорость выдоха; PEF — peak expiratory flow — пиковая объемная форсированная скорость выдоха

Уменьшение

— обусловлено сужением просвета бронхов без четких указаний на уровень сужения. Характерно для бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита

1) FEF (MEF)25% -mean forced expiratory flow during the 25% of FVC — объемная форсированная скорость выдоха на 25% форсированной ЖЕЛ

2) FEF (MEF)50% -mean forced expiratory flow during the 50% of FVC — объемная форсированная скорость выдоха на 50% форсированной ЖЕЛ

3) FEF (MEF)75% -mean forced expiratory flow during the 75% of FVC — объемная форсированная скорость выдоха на 75% форсированной ЖЕЛ

Уменьшение

указанных трех показателей в отдельности или в совокупности обусловлено сужением просвета бронхов — на уровне мелких, средних и крупных бронхов. Характерно для бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита

Классификация вентиляционных изменений типа спирограммы
Обструктивный	Рестриктивный	Смешанный
FEV1(ОФВ1 )	или нормальный
FVC (ФОЕ)	или нормальный
FEV1/FVC (ОФВ1/ФЖЕЛ)	Нормальный или

Степень дыхательной недостаточности

Кроме типа дыхательной недостаточности, спирографическое исследование может выявить степень дыхательной недостаточности.