Высокая доля заболеваемости и смертности во время беременности, родов, послеродового периода [1-4] во многом ассоциируется с отклонениями от физиологической активации свертывания крови, прогрессирующей по срокам гестации, целесообразность которой связывается с необходимостью снижения кровопотери в родах. При вынашивании беременности и в раннем послеродовом периоде высокий риск венозных тромбозов (в 4-50 раз выше, чем у небеременных женщин [5-7]), с одной стороны, и вероятность развития тяжелых акушерских кровотечений — с другой [1, 8, 9], объясняют пристальное внимание врачей к этому периоду жизни женщины.
Несмотря на большое число научных публикаций, посвященных особенностям изменений гемокоагуляции во время беременности [10, 11], существует большая и не решенная в настоящее время проблема. Она заключается в том, что лабораторные показатели системы гемостаза на практике у беременных женщин, как правило, соотносят с допустимыми интервалами значений коагулограммы, определенных для небеременных женщин, что не позволяет принимать обоснованные клинические решения [12]. Различия в технологиях проведения диагностических исследований создают дополнительные трудности в интерпретации получаемых результатов. Следовательно, изучение допустимых значений показателей свертываемости крови на протяжении беременности и после родов в «привязке» к конкретному оборудованию и тест-системам, применяющимся в Российской Федерации, представляют немалый интерес, поскольку эти данные могут быть полезны для дифференциальной диагностики причин кровотечений, а также при отборе пациенток, нуждающихся в тромбопрофилактике.
Целью настоящего исследования явилось определение допустимых значений широкого спектра показателей системы гемостаза в прегравидарном периоде, в различные сроки физиологически протекающей беременности и первые дни после родов, с использованием доступных для отечественной практики приборов и реагентов.
Материал и методы
В рамках проспективного исследования получены данные о 301 женщине, обследованной в женских консультациях и родильном доме №2 Барнаула в период с 2011 по 2013 г. Обследование женщин выполнено в лаборатории патологии гемостаза КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Барнаул) при участии сотрудников Алтайского филиала ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, лаборатории гематологии ЦНИЛ ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России и лаборатории ООО «Инвитро-Сибирь» (Новосибирск). Настоящая работа была одобрена Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, и все участники дали свое информированное согласие.
С учетом результатов клинического и лабораторного обследования проведены консультации акушером-гинекологом, терапевтом и гематологом, после чего решали вопрос о включении женщины на том или ином сроке беременности в настоящее исследование. Учитывали данные у перво- и повторнобеременных в возрасте от 18 до 35 лет. Критерии исключения из исследования, характеристика обследованных женщин и рожденных ими детей осуществлена нами ранее [13].
Отобраны следующие контрольные точки для исследования системы гемостаза, учитывающие волны инвазии трофобласта: прегравидарный период, 6-8 нед, 12-13 нед, 22-24 нед, 34-36 нед и 2-3-е сутки после родоразрешения. Все женщины, принятые в исследование, обследованы, как правило, однократно.
Техника лабораторного обследования.
Взятие венозной крови осуществляли из локтевой вены в пробирки VACUETTE с буферным раствором цитрата натрия в соотношении 9:1 (9NC Coagulation sodium citrate 3,2%). Кровь центрифугировали при 1400 g в течение 15 мин при комнатной температуре, в результате получали обедненную тромбоцитами плазму. Для исследования функции тромбоцитов плазма крови, обогащенная тромбоцитами, получалась путем центрифугирования крови при 160 g в течение 7 мин в условиях того же температурного режима. Пробы плазмы исследовали в течение первых 2 ч после получения. Перед проведением иммуноферментных анализов или до оценки эндогенного тромбинового потенциала по тесту генерации тромбина плазму хранили в заполненных не менее чем на 3/4 объема пробирках типа Эппендорф на 1,5 мл при температуре -40 °С в интервале времени от 1 сут до 1 мес в низкотемпературном холодильнике MDF-192
Ultra low temperature freezer («Sanyo»). Для определения уровня гомоцистеина использовали сыворотку крови, полученную с использованием вакуумных пробирок Improvacuter (Lind-Vac) без наполнителя. Число тромбоцитов определяли в стабилизированной ЭДТА крови с использованием вакуумных пробирок Improvacuter (Lind-Vac) с растворенным стабилизатором ЭДТА К3.
В работе использовали следующую панель современного оборудования, применяющуюся в отечественных клинико-диагностических лабораториях*: гематологический анализатор MEK-7222
J/K [1] («Nihon Kohden»); агрегометры оптические — Chronolog 490-4D [2] («CHRONO-LOG Corporation») и AggRAM [3] («Helena Laboratories»); коагулометры полуавтоматические — Helena C-1 [4], АПГ4-02П [5] («ЭМКО») и Start 4 [6] («Stago»); автоматические коагулометры — STA Compact [7] («Stago») и Sysmex CA-1500 [8] («Sysmex Corporation»); планшетный флюориметр Fluoroskan Ascent [9] («ThermoFisher SCIENTIFIC») с программным обеспечением Thrombinoscope 3.0.0.26; тромбоэластометр 4-канальный ROTEM Gamma [10] («Rotem»); иммунохимические анализаторы — IMMULITE 2000 [11] («Siemens Healthcare Diagnostics») и Architect i2000 [12] («ABBOTT LABORATORIES S.A.»); фотометры — спектрофотометр Photometr 5010 v5+ [13] («Robert Riele GmbH &Co KG»), микропланшетный фотометр Bio-Rad 680 [14] («Bio-Rad Laboratories»); экспресс-анализатор (рефлектометр) [15] NycoCard Rider II («Axis Shield»); регистратор Тромбодинамика Т-2 [16] («ГемаКор», Россия).
В ходе исследований использовали тест-системы, поставляемые или производимые в нашей стране следующими (Россия), «ГемаКор» (Россия), «AssayPro», «St. Charles, MO», «Axis-Shield», «Siemens», «BCM Diagnostics», «Biomedica», «Helena Bioscience», «Rotem», «Sekisui Diagnostics» («American Diagnostica»), «Тechnoclone» и «Thrombinoscope BV». Анализ проводили в соответствии с инструкциями к наборам реагентов и рекомендациями ряда известных руководств в области лабораторной диагностики нарушений гемостаза [14-17].
В качестве контрольной нормальной плазмы использовали пулированную свежеполученную обедненную тромбоцитами плазму от 5-10 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 35 лет. Последняя применялась для расчетов отношения и нормализованного отношения (НО) при оценке результатов методов, обозначенных в таблице
под №2.1-2.3
, 2.5 , 2.7-2.9 , 4.5
, 6.3 , 6.4
, 6.7 , 7.1-7.5 , согласно инструкции по применению соответствующих наборов реагентов.
Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программ Microsoft Office Excel 2003, Statistica 6.1. По большинству исследованных показателей отмечено ненормальное распределение в выборке, в связи с чем применяли непараметрический метод анализа. Для показателей каждого теста на разных этапах обследования были рассчитаны медиана и референтные интервалы (2,5-97,5‰) в соответствии с ГОСТ Р53022-3-2008 [18].
Результаты и обсуждение
Полученные результаты в целом выявили нарастающую активацию свертывания крови и фибринолиза в системном кровотоке (и блокирование пристеночного фибринолиза), а также снижение уровня антикоагулянтной защиты у беременных женщин по мере увеличения сроков гестации (см. таблицу: стр.1
, стр.2 , стр.3 , стр.4 , стр.5
).
Как и ожидалось, имелись значительные различия по большинству изученных показателей системы гемостаза (54 параметра из 89) у беременных женщин в сравнении с аналогичными значениями у практически здоровых, не беременных женщин.
С другой стороны, не было найдено достоверно выраженной динамики по таким параметрам, как количество тромбоцитов в крови, уровень 4-пластиночного фактора, агрегационная активность тромбоцитов (за исключением результатов, полученных при использовании низкой конечной дозы АДФ — 0,1 мкмоль/л), содержание эндотелина 1. То же касалось результатов определений в скрининговых коагуляционных тестах, оценки активности факторов XI и XIII, а также антитромбина III.
В задачи настоящей публикации не входил сколько-нибудь глубокий анализ всего спектра полученных данных с точки зрения эволюции гемостатического баланса в ходе физиологической беременности и роли его нарушений в проблемах репродукции человека. Это требует дополнительного времени и иного формата публикации. Осмысление приведенных результатов выполнено лишь частично [13, 19-22] и работа в этом направлении продолжается.
К особенностям представленного материала можно отнести анализ в ряде случаев того или иного показателя системы гемостаза с помощью двух или большего числа тест-систем различных производителей. В число таких показателей вошли скрининговые коагуляционные тесты, определение концентрации фибриногена, антигена фактора Виллебранда, активности антитромбина III, оценка нарушений в системе протеина С, измерение концентрации плазминогена и D-димеров. В частности, уровень D-димеров при беременности оценивали по данным применения четырех диагностических наборов трех фирм-изготовителей, что может представлять несомненный интерес для отечественных лабораторий.
Важной частью выполненной работы считаем также получение динамики показателей для разных сроков беременности по ряду интегральных методов исследования системы гемостаза — тесту генерации тромбина (калиброванной тромбографии), тромбоэластометрии и при оценке пространственного роста фибринового сгустка по технологии «Тромбодинамика». Эти методические подходы имеют хорошие перспективы для использования в рамках переоснащения и модернизации лабораторий, оказывающих диагностическую помощь в учреждениях родовспоможения России.
Физиологические изменения в системе гемостаза во время беременности
Библиографическое описание:
Сушкевич, А. С. Физиологические изменения в системе гемостаза во время беременности / А. С. Сушкевич. — Текст : непосредственный // Медицина: вызовы сегодняшнего дня : материалы V Междунар. науч. конф. (г. Санкт-Петербург, июль 2021 г.). — Санкт-Петербург : Свое издательство, 2021. — С. 35-40. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/304/14387/ (дата обращения: 20.10.2021).
В статье анализируются изменения, происходящие в системе гемостаза с увеличением сроков гестации.
Ключевые слова: беременность, гемостаз, гестация, фетоплацентарный комплекс.
Во время беременности в организме женщины возникают физиологические изменения в системе гемостаза, связанные с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. По мере прогрессирования сроков гестации во всех звеньях свертывающей системы крови происходят изменения, направленные на подготовку женщины к возможным осложнениям во время беременности, родов и раннего послеродового периода [1, 8].
В активации системы гемостаза большую роль играют изменения общей гемодинамики в организме беременной женщины. При физиологически протекающей беременности изменения в системе гемостаза идут пропорционально сроку гестации. Эти изменения являются физиологической адаптацией и имеют 2 основные функции — поддержание нормального функционирования фетоплацентарного комплекса и остановка кровотечения из плацентарной площадки после отделения плаценты [2, 16]. Для нормального функционирования фетоплацентарной системы в условиях высокой коагуляции крови активируются компенсаторно-приспособительные механизмы: увеличивается количество терминальных ворсин малого калибра с гиперплазией и периферическим расположением капилляров, уменьшается толщина плацентарного барьера с истончением синцития, образуются синцитиокапиллярные мембраны, синцитиальные узелки [3, 3].
Гестационный период сопровождается усилением кроветворения, увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) с 6–8 недель беременности и достигает максимума к 30 неделям с последующей стабилизацией перед родами, а также изменением содержания форменных элементов, увеличением содержания прокоагулянтов и снижением активности факторов фибринолитической системы [3, 6]. Увеличение объема циркулирующей крови и количества эритроцитов обеспечивает достаточное кровоснабжение фетоплацентарного комплекса, необходимые потребности расширенной матки и позволяет женщине перенести обычные кровопотери при физиологических родах 200–500 мл или при кесаревом сечении 600–1000 мл. Количество эритроцитов увеличивается в течение всей беременности. Стимуляция эритропоэза осуществляется посредством гормона — эритропоэтина, который вызывает гиперплазию костного мозга. Плацентарный лактоген усиливает выработку эритропоэтина, эстрогены — ингибируют этот процесс [4, 20].
Однако больший прирост объема плазмы по сравнению с увеличением массы эритроцитов приводит к снижению уровня гематокрита до 32–34 % и гемоглобина до 110 г/л. Отмечается также снижение железа в крови к III триместру в 2–3 раза [1, 13]. Развивается так называемая физиологическая анемия беременных.
Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 30–40 мм / ч возникает в результате увеличения объема циркулирующей крови. В I триместре беременности СОЭ в среднем составляет 15 мм / ч, во II триместре — 25 мм / ч, в III триместре — 40 мм / ч [2, 9]. Значительное увеличение СОЭ при этом зависит от изменения соотношения белковых фракций плазмы крови и относительного увеличения концентрации глобулинов.
Количество лейкоцитов может повышаться в III триместре беременности до 10–12 • 10 9/л, на фоне отсутствия значительных колебаний общего числа лимфоцитов, что свидетельствует о снижении клеточного иммунитета во время беременности. В связи с этим беременная женщина более восприимчива к различным инфекциям.
Уровень тромбоцитов при неосложненном течении беременности остается практически неизмененным, в 5–7 % случаев имеет место умеренная тромбоцитопения без изменения их функциональной активности. Это связано с гемодилюцией и их повышенным потреблением в сосудах периферического кровообращения [5, 16].
С увеличением сроков гестации наблюдается возрастание коагуляционного потенциала крови и снижение активности факторов фибринолитической системы. К моменту родов удваиваются концентрации фибриногена, протромбина, проконвертина, фактора VIII, фактора Хагемана, за исключением факторов ХI и ХIII, снижается уровень антитромбина III, протеина С, а протеин S снижен при беременности и после родов [3, 10].
В конце III триместра беременности отмечается повышение протромбинового времени (ПВ), что свидетельствует о повышении генерации тромбина и активации внешнего пути свертывания крови. Этот процесс прогрессивно растет с увеличением сроков беременности, сохраняется высоким во время родов и снижается в течение первых нескольких суток послеродового периода.
К концу беременности наблюдается резкое снижение фибринолитической активности, но уровень плазминогена повышен во время всей беременности. Увеличение плазминогена возникает в результате снижения активности его активаторов. Снижение синтеза и высвобождение активаторов плазминогена приводит к снижению фибринолиза [1, 18]. Изменения в звене ингибиторов свертывания и фибринолиза отражают процессы, происходящие в остальных звеньях системы гемостаза. К основным ингибиторам относятся антитромбин III, альфа-2-антиплазмин, альфа-1-антитрипсин, протеин С, который повышается в послеродовом периоде. Тканевой активатор плазминогена (t-РА) нейтрализуется ингибиторами активации плазминогена. При беременности ведущее значение имеет плацентарный тип ингибитора (РАI-2), уровень которого увеличивается к концу беременности в 25 раз. Концентрация эндотелиального ингибитора (РАI-1) увеличивается с 25 недель беременности. Полагают, что РАI-2 играет роль в процессах защиты от преждевременной отслойки плаценты [3, 6].
Повышение в III триместре беременности уровня дериватов фибриногена — продуктов деградации фибрина (ПДФ) и фибриногена, растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) указывает на усиление процессов внутрисосудистого свертывания крови.
В связи с чем, можно сделать вывод о том, что в организме беременной женщины создаются определенные условия для развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) [6, 185]. Это выражается в повышении общего коагулянтного потенциала, повышении функциональной активности тромбоцитов при некотором снижении их количества, снижении фибринолитической активности. Эти механизмы носят компенсаторно-приспособительный характер и необходимы как для нормального формирования фетоплацентарного комплекса, так и для ограничения кровопотери в родах.
В целом, физиологический смысл гиперкоагуляции во время беременности заключается в обеспечении иммунологической толерантности материнского организма к растущему плоду и подготовке к процессу родов, когда необходима быстрая остановка кровотечения после отделения плаценты.
Литература:
- Баркаган З. С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2001.
- Ящук А. Г., Масленников А. В., Тимершина И. Р. Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при беременности: признаки нормы и патологии. Рос вестн акуш-гинекол 2010;
- П. А. Кирющенков ФГУ «НЦ АГиП имени В. И. Кулакова», Москва «Эффективная фармакотерапия. Акушерство и Гинекология» № 4. 2010
- Макацария А. Д. Системные синдромы в акушерско-гинекологической клинике. М.: МИА, 2010.
- Заболотских И. Б., Пенжоян Г. А., Синьков С. В., Музыченко В. П., Капущенко И. Н. Анализ диагностики и коррекции коагулопатий у беременных и родильниц с гестозом // Анестезиология и реаниматология. — 2012. — № 6. — С. 28–33.
- В. В. Войцеховский, Ю. С. Ландышев, С. С. Целуйко, Т. В. Заболотских. Геморрагический синдром в клинической практике. — Благовещенск, 2014.
Основные термины
(генерируются автоматически)
: III, время беременности, беременная женщина, система гемостаза, триместр беременности, циркулирующая кровь, VIII, конец беременности, нормальное функционирование, послеродовой период.
